25.11.03 free
TAR ABRUZZO - (sul sistema del c.d. day hospital e sulla presunta violazione del principio della riserva della somministrazione dei farmaci, in favore delle farmacie private e pubbliche)
.
Massima:
§ - Il c.d. day hospital e l’assistenza domiciliare sono forme di ospedalizzazione alternativa che, in quanto disciplinate da norme statali e regionali, risultano ampiamente legittime, donde consegue la legittima facoltà delle strutture che le attuano di regolamentare la distribuzione diretta agli assistiti anche in funzione delle finalità di risparmio della relativa spesa che si consegue ove raffrontata ai molto più elevati costi derivanti dal ricovero ospedaliero.
§ - E' legittima la erogazione diretta da parte delle USL di prestazioni farmaceutiche in favore degli utenti del S.S.N. che fruiscono del regime di day hospital o dell’assistenza domiciliare, purchè essa avvenga sotto controllo e responsabilità ospedaliera.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO PER L’ABRUZZO
L’AQUILA
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
sul ricorso proposto dai sottoelencati titolari di farmacie, signori: xxxxxxxxx , tutti rappresentati e difesi dagli Avv.ti Roberto Ranieri e Pierluigi Pezzopane, presso lo studio del quale ultimo, in L’Aquila, sono elettivamente domiciliati,
CONTRO
L’Azienda Unità Sanitaria di Teramo, in persona del Direttore generale, rappresentata e difesa dall’Avv. Diego De Carolis ed elettivamente domiciliata in L’Aquila, presso lo studio dell’Avv.G.Lely
PER L’ANNULLAMENTO delle note 29.8.1997, n.7307, 20.11.1997, n. 9200, della deliberazione 1°.10.1997, n.2561, nonché per l’annullamento di ogni altro atto teso a creare un secondo canale per la distribuzione dei farmaci, distorsivo del sistema del c.d. day hospital, nonché per il risarcimento dei danni subìti..
Visto il ricorso con i relativi allegati; Visto l’atto di costituzione in giudizio dell’Amministrazione sanitaria; Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese; Visti gli atti tutti della causa; Relatore alla pubblica udienza del 18 giugno 2003 il Consigliere magistrato Luciano RASOLA; Uditi,altresì, gli Avv.ti P. Pezzopane per i ricorrenti e l’Avv: D. De Carolis per l’Amministrazione; Ritenuto in fatto e considerato in diritto quanto segue:
FATTO
I ricorrenti sono tutti titolari di farmacie gestite individualmente o da Società o da eredi o gestori di farmacie comunali, che, con il ricorso notificato il 27.6.2000, impugnano gli atti in epigrafe, contestando l’erogazione da parte dell’Azienda USL di un certo numero di farmaci da assumere a cura dell’assistito nel proprio domicilio, atteso che in tal modo si espande, con effetti distorti, il sistema del c.d. day hospital , in violazione del principio della riserva della somministrazione dei farmaci a favore delle farmacie private e pubbliche.
L’illegittimità degli atti impugnati emergerebbe anche perché la somministrazione a domicilio del paziente dei farmaci elencati in ricorso avverrebbe al di fuori di ogni controllo medico. I ricorrenti, nel chiedere l’annullamento degli atti impugnati, chiedono altresì il risarcimento dei danni subìti, da accertare mediante consulenza tecnica e audizione di testimoni. Si è costituita in giudizio l’Azienda USL di Teramo, che eccepisce preliminarmente la tardività del ricorso, proposto dopo circa tre anni dall’adozione dei provvedimenti impugnati, a suo tempo comunicati all’Ordine dei farmacisti e alla Federfarma, mentre nel merito rileva l’infondatezza delle doglianze mosse e delle pretese avanzate.
Entrambe le parti hanno prodotto ulteriori memorie per sostenere meglio le rispettive posizioni. La causa è stata assegnata in decisione nell’udienza pubblica del 18 giugno 2003.
DIRITTO
Il ricorso è irricevibile e comunque anche infondato. 1. Risulta dagli atti che l’Azienda USL di Teramo, con nota del Direttore generale del 20.11.1997, n.009200, ha trasmesso, a mezzo posta, sia al Presidente dell’Ordine dei farmacisti della Provincia di Teramo, sia all’Associazione di categoria, Federfarma, copia della deliberazione 1°.10.1997, n.2561, di approvazione del regolamento organizzativo dell’attività di ricovero a ciclo diurno, il cui articolo 4 prevede l’esenzione dell’utente in regime di ricovero diurno dalla partecipazione alla spesa sanitaria, purchè le prestazioni erogate rientrino nell’ambito di specifici programmi diagnostico-terapeutici.
La citata disposizione regolamentare prevede, altresì, la possibilità da parte della farmacia ospedaliera di erogare farmaci, ivi compresi quelli autorizzati al solo impiego ospedaliero, da assumere dal paziente al proprio domicilio, purchè gli stessi siano prescritti nell’ambito dei citati programmi terapeutici. La predetta deliberazione, di natura organizzatoria e quindi avente carattere autoritativo, è stata peraltro pubblicata all’albo della USL dal 1°.10.1997 all’11.10.1997. Senonchè, con ricorso notificato il 27.6.2000, quindi dopo circa tre anni dalla operatività del ricordato art.4, i farmacisti ricorrenti impugnano gli atti in epigrafe, risalenti tutti al 1997, relativi al problema della diretta erogazione di farmaci da assumere a cura dell’assistito nel proprio domicilio, lamentando che in tal modo si sarebbe distorto il sistema del c.d. day hospital . Detta possibilità, come accennato, era stata espressamente contemplata dall’art.4 del Regolamento citato, approvato con la deliberazione 2561/1997, comunicata sia all’Ordine dei farmacisti, ia alla Federfarma, e cioè ad organizzazioni rappresentative della categoria e dei relativi interessi, per cui non può non ammettersi con presunzioni juris et de jure che tutti i farmacisti siano stati informati, compresi i preposti alle due farmacie del Comune di Giulianova e di Silvi Marina (in quanto iscritti all’Ordine) e i titolari, all’epoca, di farmacie la cui titolarità sia successivamente variata.
Detta norma regolamentare, in quanto caratterizzata da un contenuto immediatamente lesivo della posizione degli interessati, doveva essere tempestivamente impugnata, trattandosi di atto organizzatorio cui avrebbe fatto seguito solo una mera applicazione di fatto. In tale ottica, non sembrano fondate le eccezioni di carenza di interesse elevate dalla difesa della USL..
2. Nel merito, comunque, il ricorso risulta anche infondato. Occorre considerare che, se l’art.28 della L.833/1978 riconosce il diritto di “esclusiva” delle farmacie pubbliche e private di dispensare i preparati galenici e le specialità medicinali compresi nel prontuario terapeutico del S.S.N., nondimeno la stessa L.833 valorizza, al tempo stesso, il ruolo delle strutture delle USL nella erogazione di attività curative particolari, quando queste non sono riducibili alla mera somministrazione di farmaci, ma costituiscono esplicazione di una peculiare modalità assistenziale.
Sul punto, l’art.25 della L.833/1978, dopo aver chiarito che le prestazioni curative comprendono l’assistenza medico-generica, specialistica, infermieristica, ospedaliera e farmaceutica, al comma secondo aggiunge che tali prestazioni sono erogate sia in forma ambulatoriale che domiciliare, specificando che “le prestazioni specialistiche possono essere erogate anche al domicilio dell’utente in forme che consentano la riduzione dei ricoveri ospedalieri” (C.S., Sez. V^, 9.12.2000, n. 6516 ). In tale ottica si muove l’assistenza ospedaliera collegata a piani terapeutici, in regime di day hospital , disciplinata dall’art.6 del D.P.R. 20.10.1992 e dal D.P.R. 1°.3.1994 di approvazione del Piano sanitario nazionale, che prevede la dispensazione di farmaci per la utilizzazione al domicilio degli assistiti nell’ambito di cicli di cura programmati per patologie croniche stabilizzate e a forte impatto sociale. Tale forma di assistenza svolge un ruolo complementare di una prestazione complessiva caratterizzata da una linea di continuità dell'assistenza e della sorveglianza dei sanitari, attuabile quando la terapia presenta elementi di duttilità che consentono di alternare degenze, controlli e verifiche (cfr. TAR Emilia Romagna, Sez. Parma, 18.3.1999, n. 144 ).
Il c.d. day hospital, dunque, e l’assistenza domiciliare sono forme di ospedalizzazione alternativa che, in quanto disciplinate da norme statali e regionali, risultano ampiamente legittime, donde consegue la legittima facoltà delle strutture che le attuano di regolamentare la distribuzione diretta agli assistiti anche in funzione delle finalità di risparmio della relativa spesa che si consegue ove raffrontata ai molto più elevati costi derivanti dal ricovero ospedaliero (V. TAR Parma n.144/1999 citata). In ordine agli esposti principii la giurisprudenza si è espressa in termini unanimi, affermando la legittimità della erogazione diretta da parte delle USL di prestazioni farmaceutiche in favore degli utenti del S.S.N. che fruiscono del regime di day hospital o dell’assistenza domiciliare, purchè essa avvenga sotto controllo e responsabilità ospedaliera ( C.S., Sez.Ivì, 13.11.1990, n.904; TAR Lazio, 1^ Sez., 2.11.1992, n.1407; TAR Abruzzo – Pescara, 14.7.2000, n.568). Quanto al rilievo secondo cui gli atti impugnati sarebbero illegittimi perché alla somministrazione dei farmaci provvederebbe l’assistito, nel proprio domicilio, al di fuori del controllo del medico, si può obiettare che si tratta di rilievo del tutto generico e indimostrato.
La difesa dell’Azienda ha osservato in proposito che i programmi diagnostico-terapeutici sono “rinvenibili…negli atti e nelle certificazioni mediche riguardanti il singolo paziente in relazione alla patologia da cui è affetto al momento del ricovero”. Tali presupposti sono facilmente riscontrabili attraverso la “scheda” di segnalazione, che è un modulo in cui è indicata la posizione del paziente all’interno del SSN, unitamente alla diagnosi formulata e al singolo piano terapeutico che indica il farmaco prescritto da assumere a domicilio, la posologia e la durata del trattamento. Solo in tal caso la spesa relativa al farmaco, che viene erogato dalla farmacia ospedaliera, è a carico dell’Azienda USL.
La legittimità di siffatto modello organizzativo sussiste anche quando non si verifichi la presenza di personale sanitario nel domicilio dell’assistito, purchè la struttura ospedaliera operi un adeguato controllo sul complessivo svolgimento del trattamento curativo (C.S., Sez.V, n.6516/2000 citata ). Nei sensi di cui sopra si sono espressi il Dipartimento del Ministero della Sanità nell’aprile 1999, il provvedimento della Commissione Unica del Farmaco (C.U.F.) del 1°.9.2000, che, all’art.3, per molti dei farmaci indicati dai ricorrenti, ha previsto comunque il c.d. doppio regime di distribuzione, infine, la regione Abruzzo con la circolare del 1°.8.2000. Infondata è, pertanto, la pretesa esclusività della distribuzione dei medicinali attraverso le farmacie (TAR Lombardia, MI, Sez.I^, 9.9.1998, n.2106). Inconferente è, poi, il richiamo alle sentenze di questo TAR nn.347 e 505/1999, riguardanti il caso, del tutto diverso, della somministrazione al domicilio del paziente dell’ossigeno terapeutico liquido direttamente da parte di una Ditta privata.
Per le ragioni tutte innanzi rappresentate, il ricorso va respinto, come pure respinti vanno i proposti atti di intervento volontario, con l’effetto conseguente di disattendere la pretesa al risarcimento dei danni. Le spese di causa, liquidate come in dispositivo, seguono la soccombenza.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per l’Abruzzo, L’Aquila, respinge il ricorso in epigrafe e gli atti di intervento. Condanna i ricorrenti e gli intervenienti ad adiuvandum, in solido, a pagare in favore dell’Azienda USL le spese di causa che liquida in Euro 4.000,00 ( Euro quattromila).
Così deciso in L’Aquila, nella Camera di Consiglio del 18 giugno 2003
Massima:
§ - Il c.d. day hospital e l’assistenza domiciliare sono forme di ospedalizzazione alternativa che, in quanto disciplinate da norme statali e regionali, risultano ampiamente legittime, donde consegue la legittima facoltà delle strutture che le attuano di regolamentare la distribuzione diretta agli assistiti anche in funzione delle finalità di risparmio della relativa spesa che si consegue ove raffrontata ai molto più elevati costi derivanti dal ricovero ospedaliero.
§ - E' legittima la erogazione diretta da parte delle USL di prestazioni farmaceutiche in favore degli utenti del S.S.N. che fruiscono del regime di day hospital o dell’assistenza domiciliare, purchè essa avvenga sotto controllo e responsabilità ospedaliera.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO PER L’ABRUZZO
L’AQUILA
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
sul ricorso proposto dai sottoelencati titolari di farmacie, signori: xxxxxxxxx , tutti rappresentati e difesi dagli Avv.ti Roberto Ranieri e Pierluigi Pezzopane, presso lo studio del quale ultimo, in L’Aquila, sono elettivamente domiciliati,
CONTRO
L’Azienda Unità Sanitaria di Teramo, in persona del Direttore generale, rappresentata e difesa dall’Avv. Diego De Carolis ed elettivamente domiciliata in L’Aquila, presso lo studio dell’Avv.G.Lely
PER L’ANNULLAMENTO delle note 29.8.1997, n.7307, 20.11.1997, n. 9200, della deliberazione 1°.10.1997, n.2561, nonché per l’annullamento di ogni altro atto teso a creare un secondo canale per la distribuzione dei farmaci, distorsivo del sistema del c.d. day hospital, nonché per il risarcimento dei danni subìti..
Visto il ricorso con i relativi allegati; Visto l’atto di costituzione in giudizio dell’Amministrazione sanitaria; Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese; Visti gli atti tutti della causa; Relatore alla pubblica udienza del 18 giugno 2003 il Consigliere magistrato Luciano RASOLA; Uditi,altresì, gli Avv.ti P. Pezzopane per i ricorrenti e l’Avv: D. De Carolis per l’Amministrazione; Ritenuto in fatto e considerato in diritto quanto segue:
FATTO
I ricorrenti sono tutti titolari di farmacie gestite individualmente o da Società o da eredi o gestori di farmacie comunali, che, con il ricorso notificato il 27.6.2000, impugnano gli atti in epigrafe, contestando l’erogazione da parte dell’Azienda USL di un certo numero di farmaci da assumere a cura dell’assistito nel proprio domicilio, atteso che in tal modo si espande, con effetti distorti, il sistema del c.d. day hospital , in violazione del principio della riserva della somministrazione dei farmaci a favore delle farmacie private e pubbliche.
L’illegittimità degli atti impugnati emergerebbe anche perché la somministrazione a domicilio del paziente dei farmaci elencati in ricorso avverrebbe al di fuori di ogni controllo medico. I ricorrenti, nel chiedere l’annullamento degli atti impugnati, chiedono altresì il risarcimento dei danni subìti, da accertare mediante consulenza tecnica e audizione di testimoni. Si è costituita in giudizio l’Azienda USL di Teramo, che eccepisce preliminarmente la tardività del ricorso, proposto dopo circa tre anni dall’adozione dei provvedimenti impugnati, a suo tempo comunicati all’Ordine dei farmacisti e alla Federfarma, mentre nel merito rileva l’infondatezza delle doglianze mosse e delle pretese avanzate.
Entrambe le parti hanno prodotto ulteriori memorie per sostenere meglio le rispettive posizioni. La causa è stata assegnata in decisione nell’udienza pubblica del 18 giugno 2003.
DIRITTO
Il ricorso è irricevibile e comunque anche infondato. 1. Risulta dagli atti che l’Azienda USL di Teramo, con nota del Direttore generale del 20.11.1997, n.009200, ha trasmesso, a mezzo posta, sia al Presidente dell’Ordine dei farmacisti della Provincia di Teramo, sia all’Associazione di categoria, Federfarma, copia della deliberazione 1°.10.1997, n.2561, di approvazione del regolamento organizzativo dell’attività di ricovero a ciclo diurno, il cui articolo 4 prevede l’esenzione dell’utente in regime di ricovero diurno dalla partecipazione alla spesa sanitaria, purchè le prestazioni erogate rientrino nell’ambito di specifici programmi diagnostico-terapeutici.
La citata disposizione regolamentare prevede, altresì, la possibilità da parte della farmacia ospedaliera di erogare farmaci, ivi compresi quelli autorizzati al solo impiego ospedaliero, da assumere dal paziente al proprio domicilio, purchè gli stessi siano prescritti nell’ambito dei citati programmi terapeutici. La predetta deliberazione, di natura organizzatoria e quindi avente carattere autoritativo, è stata peraltro pubblicata all’albo della USL dal 1°.10.1997 all’11.10.1997. Senonchè, con ricorso notificato il 27.6.2000, quindi dopo circa tre anni dalla operatività del ricordato art.4, i farmacisti ricorrenti impugnano gli atti in epigrafe, risalenti tutti al 1997, relativi al problema della diretta erogazione di farmaci da assumere a cura dell’assistito nel proprio domicilio, lamentando che in tal modo si sarebbe distorto il sistema del c.d. day hospital . Detta possibilità, come accennato, era stata espressamente contemplata dall’art.4 del Regolamento citato, approvato con la deliberazione 2561/1997, comunicata sia all’Ordine dei farmacisti, ia alla Federfarma, e cioè ad organizzazioni rappresentative della categoria e dei relativi interessi, per cui non può non ammettersi con presunzioni juris et de jure che tutti i farmacisti siano stati informati, compresi i preposti alle due farmacie del Comune di Giulianova e di Silvi Marina (in quanto iscritti all’Ordine) e i titolari, all’epoca, di farmacie la cui titolarità sia successivamente variata.
Detta norma regolamentare, in quanto caratterizzata da un contenuto immediatamente lesivo della posizione degli interessati, doveva essere tempestivamente impugnata, trattandosi di atto organizzatorio cui avrebbe fatto seguito solo una mera applicazione di fatto. In tale ottica, non sembrano fondate le eccezioni di carenza di interesse elevate dalla difesa della USL..
2. Nel merito, comunque, il ricorso risulta anche infondato. Occorre considerare che, se l’art.28 della L.833/1978 riconosce il diritto di “esclusiva” delle farmacie pubbliche e private di dispensare i preparati galenici e le specialità medicinali compresi nel prontuario terapeutico del S.S.N., nondimeno la stessa L.833 valorizza, al tempo stesso, il ruolo delle strutture delle USL nella erogazione di attività curative particolari, quando queste non sono riducibili alla mera somministrazione di farmaci, ma costituiscono esplicazione di una peculiare modalità assistenziale.
Sul punto, l’art.25 della L.833/1978, dopo aver chiarito che le prestazioni curative comprendono l’assistenza medico-generica, specialistica, infermieristica, ospedaliera e farmaceutica, al comma secondo aggiunge che tali prestazioni sono erogate sia in forma ambulatoriale che domiciliare, specificando che “le prestazioni specialistiche possono essere erogate anche al domicilio dell’utente in forme che consentano la riduzione dei ricoveri ospedalieri” (C.S., Sez. V^, 9.12.2000, n. 6516 ). In tale ottica si muove l’assistenza ospedaliera collegata a piani terapeutici, in regime di day hospital , disciplinata dall’art.6 del D.P.R. 20.10.1992 e dal D.P.R. 1°.3.1994 di approvazione del Piano sanitario nazionale, che prevede la dispensazione di farmaci per la utilizzazione al domicilio degli assistiti nell’ambito di cicli di cura programmati per patologie croniche stabilizzate e a forte impatto sociale. Tale forma di assistenza svolge un ruolo complementare di una prestazione complessiva caratterizzata da una linea di continuità dell'assistenza e della sorveglianza dei sanitari, attuabile quando la terapia presenta elementi di duttilità che consentono di alternare degenze, controlli e verifiche (cfr. TAR Emilia Romagna, Sez. Parma, 18.3.1999, n. 144 ).
Il c.d. day hospital, dunque, e l’assistenza domiciliare sono forme di ospedalizzazione alternativa che, in quanto disciplinate da norme statali e regionali, risultano ampiamente legittime, donde consegue la legittima facoltà delle strutture che le attuano di regolamentare la distribuzione diretta agli assistiti anche in funzione delle finalità di risparmio della relativa spesa che si consegue ove raffrontata ai molto più elevati costi derivanti dal ricovero ospedaliero (V. TAR Parma n.144/1999 citata). In ordine agli esposti principii la giurisprudenza si è espressa in termini unanimi, affermando la legittimità della erogazione diretta da parte delle USL di prestazioni farmaceutiche in favore degli utenti del S.S.N. che fruiscono del regime di day hospital o dell’assistenza domiciliare, purchè essa avvenga sotto controllo e responsabilità ospedaliera ( C.S., Sez.Ivì, 13.11.1990, n.904; TAR Lazio, 1^ Sez., 2.11.1992, n.1407; TAR Abruzzo – Pescara, 14.7.2000, n.568). Quanto al rilievo secondo cui gli atti impugnati sarebbero illegittimi perché alla somministrazione dei farmaci provvederebbe l’assistito, nel proprio domicilio, al di fuori del controllo del medico, si può obiettare che si tratta di rilievo del tutto generico e indimostrato.
La difesa dell’Azienda ha osservato in proposito che i programmi diagnostico-terapeutici sono “rinvenibili…negli atti e nelle certificazioni mediche riguardanti il singolo paziente in relazione alla patologia da cui è affetto al momento del ricovero”. Tali presupposti sono facilmente riscontrabili attraverso la “scheda” di segnalazione, che è un modulo in cui è indicata la posizione del paziente all’interno del SSN, unitamente alla diagnosi formulata e al singolo piano terapeutico che indica il farmaco prescritto da assumere a domicilio, la posologia e la durata del trattamento. Solo in tal caso la spesa relativa al farmaco, che viene erogato dalla farmacia ospedaliera, è a carico dell’Azienda USL.
La legittimità di siffatto modello organizzativo sussiste anche quando non si verifichi la presenza di personale sanitario nel domicilio dell’assistito, purchè la struttura ospedaliera operi un adeguato controllo sul complessivo svolgimento del trattamento curativo (C.S., Sez.V, n.6516/2000 citata ). Nei sensi di cui sopra si sono espressi il Dipartimento del Ministero della Sanità nell’aprile 1999, il provvedimento della Commissione Unica del Farmaco (C.U.F.) del 1°.9.2000, che, all’art.3, per molti dei farmaci indicati dai ricorrenti, ha previsto comunque il c.d. doppio regime di distribuzione, infine, la regione Abruzzo con la circolare del 1°.8.2000. Infondata è, pertanto, la pretesa esclusività della distribuzione dei medicinali attraverso le farmacie (TAR Lombardia, MI, Sez.I^, 9.9.1998, n.2106). Inconferente è, poi, il richiamo alle sentenze di questo TAR nn.347 e 505/1999, riguardanti il caso, del tutto diverso, della somministrazione al domicilio del paziente dell’ossigeno terapeutico liquido direttamente da parte di una Ditta privata.
Per le ragioni tutte innanzi rappresentate, il ricorso va respinto, come pure respinti vanno i proposti atti di intervento volontario, con l’effetto conseguente di disattendere la pretesa al risarcimento dei danni. Le spese di causa, liquidate come in dispositivo, seguono la soccombenza.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per l’Abruzzo, L’Aquila, respinge il ricorso in epigrafe e gli atti di intervento. Condanna i ricorrenti e gli intervenienti ad adiuvandum, in solido, a pagare in favore dell’Azienda USL le spese di causa che liquida in Euro 4.000,00 ( Euro quattromila).
Così deciso in L’Aquila, nella Camera di Consiglio del 18 giugno 2003