24.05.2011 free

• Riceviamo e pubblichiamo il contributo.

Infermieri e fisioterapisti in farmacia - Entra in vigore il secondo decreto attuativo della riforma delle farmacie -

Prende corpo la riforma delle farmacie disegnata dal Dlgs 153/2009, che ne ha ampliato largamente le funzioni tanto da far parlare di cd. “farmacie dei servizi”, proprio per il ruolo centrale loro assegnato nell’azione di decentralizzazione dell’erogazione delle prestazioni sanitarie dalle strutture sanitarie al territorio.

I due decreti attuativi emanati dal Ministero della Salute, datati 16 dicembre 2010 e pubblicati in Gazzetta Ufficiale rispettivamente il 10 marzo e il 19 aprile scorsi, danno attuazione all’art. 1, comma 2, lett. a), punto 4, del decreto legislativo, il quale prevedeva:

- l’erogazione - presso le farmacie - di ulteriori prestazioni, necessarie allo svolgimento dei nuovi compiti loro assegnati, da individuarsi con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano;

- la partecipazione delle farmacie al servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI) a favore dei pazienti residenti o domiciliati nel territorio della sede di pertinenza, anche attraverso la messa a disposizione di operatori socio-sanitari, di infermieri e di fisioterapisti, per la effettuazione, a domicilio, di specifiche prestazioni professionali richieste dal medico di famiglia o dal pediatra di libera scelta ed a supporto delle attività di questi ultimi. Il decreto pubblicato in marzo reca l’elenco delle nuove prestazioni fruibili in farmacia, definite “determinazioni analitiche di prima istanza e servizi di secondo livello strumentali”.

Sono ricompresi esami che vanno dal controllo della glicemia fino ai test al colon retto per la rilevazione del sangue occulto nelle feci e agli elettrocardiogrammi effettuati tramite tele cardiologia. La vera novità, tuttavia, è rappresentata dal secondo decreto, pubblicato in aprile, che, dopo il via libera delle Regioni e della Corte dei Conti, legittima per la prima volta l’ingresso in farmacia di altre professioni sanitarie: gli infermieri e i fisioterapisti, definendo prestazioni e costi delle attività professionali che questi potranno erogare sia in farmacia che a domicilio, dietro prescrizione medica e sotto la responsabilità del farmacista. 1 A quest’ultimo, titolare o direttore, è infatti fatto obbligo di accertare – anche per il tramite degli Ordini dei medici, dei Collegi professionali e delle associazioni di categoria - l’effettivo possesso del titolo abilitante e l’eventuale iscrizione al relativo registro, ove esistente. Tale prescrizione, se agevolmente osservabile con riferimento agli infermieri, che fin dal 1946 vantano l’esistenza di un Albo professionale tenuto dal relativo Collegio, è di più difficile verifica per i fisioterapisti i quali, ai fini dell’esercizio della professione, non sono tenuti ad iscriversi ai registri tenuti dalle associazioni di categoria, ma semplicemente ad aver conseguito un titolo abilitante. Può quindi ipotizzarsi che il farmacista possa assolvere all’obbligo di accertamento verificando di volta in volta la “bontà” del titolo conseguito dal fisioterapista del quale intenda avvalersi per le attività di cui al decreto.

Quanto alla tipologia di prestazioni erogabili, il D.M. stabilisce:

- per l’infermiere, che questi possa effettuare:

o all’interno della farmacia:

? attività di supporto alle determinazioni analitiche di prima istanza, rientranti nell'ambito dell'autocontrollo (ad esempio, controllo della glicemia, del colesterolo, ecc.);

? medicazioni e cicli iniettivi intramuscolo;

? attività concernenti l'educazione sanitaria e la partecipazione a programmi di consulting, anche personalizzato;

? iniziative finalizzate a favorire l'aderenza dei malati alle terapie o a domicilio:

? le prestazioni rientranti nel proprio profilo professionale, prescritte dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta, oltre che da medici specialisti in altre branche che ritengano di avvalersi dei servizi erogabili dalle farmacie;

? ulteriori prestazioni richieste dai MMG o dai pediatri di libera scelta, nonché iniziative finalizzate a garantire il corretto utilizzo dei medicinali ma solo laddove previste nell'ambito delle linee guida tecnico-sanitarie approvate dalle Regioni o infine, ove si presentino situazioni d’urgenza, anche attività di supporto all'utilizzo del defibrillatore semiautomatico, nonché nelle situazioni igienico sanitarie d'urgenza previste dal profilo professionale di appartenenza.

2 - per quanto concerne il fisioterapista, quest’ultimo è autorizzato ad effettuare, sia all’interno della farmacia che a domicilio del paziente:

o la definizione del programma prestazionale volto alla prevenzione, all'individuazione ed al superamento del bisogno riabilitativo;

o la rieducazione funzionale delle disabilità motorie, psico motorie e cognitive e viscerali utilizzando terapie manuali, massoterapiche ed occupazionali;

o la verifica delle rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli obiettivi di recupero funzionale.

Il Decreto stabilisce ancora che le prestazioni erogate all’interno delle farmacie saranno a carico del SSN sulla base di accordi regionali che prenderanno le mosse dall’accordo nazionale per la convenzione tra farmacie e SSSN. e che, ove le prestazioni richieste dal paziente dovessero eccedere questi limiti, sarà lui stesso a farsene carico. Infine, le stesse dovranno essere svolte all’interno di “locali dedicati”, rispondenti, oggi, ai requisiti minimi previsti per l’effettuazione di prestazioni infermieristiche e fisioterapiche e, per il futuro, negli accordi regionali correlati agli emanandi AA.CC.NN.

L’analisi dell’impianto e dei contenuti del decreto impone alcune osservazioni. In primo luogo, si conferma la volontà del Legislatore, già ripetutamente espressa negli anni precedenti anche in sede di rinnovo degli ACN con i medici di medicina generale mediante la previsione delle “equipe territoriali”, di trovare strumenti efficaci di decongestionamento delle strutture prioritariamente preposte all’erogazione di prestazioni sanitarie, mediante un’azione di “spalmamento” di professionalità e di prestazioni sul territorio.

Ciò comporterà, almeno per quanto concerne le ADI, un notevole risparmio per le ASL sia in termini economici che di personale dedicato.

Qualche perplessità sorge invece relativamente ai possibili futuri scenari per le prestazioni fisioterapiche, che negli ultimi trent’anni sono state erogate prevalentemente da strutture ambulatoriali e poliambulatoriali convenzionate con la ASL.

Ci si chiede quindi se l’arrivo del fisioterapista in farmacia inciderà e - in caso affermativo – in qual misura sul rinnovo delle convenzioni tra strutture autorizzate ed ASL e, a cascata, sulla sopravvivenza all’interno del mercato di talune di esse. Ove infatti le farmacie dovessero scegliere la strada dell’accordo diretto con il fisioterapista, non v’è dubbio che una maggiore offerta di operatori sul mercato porterebbe inevitabilmente a un crollo del “prezzo” delle prestazioni, a fornte di un sicuro risparmio da parte delle ASL.

Altra possibilità, in verità frutto della fervida fantasia di chi scrive, potrebbe essere costituita da un nuovo asse tra strutture autorizzate presenti sul territorio e farmacie che, attraverso specifici accordi/convenzioni, potrebbero impegnarsi, le une a fornire proprio personale abilitato e le altre ad avvalersene, in una sorta di appalto di manodopera specializzata, con oneri comunque a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

Per avere contorni più definiti, bisognerà però attendere il rinnovo della convenzione nazionale e gli accordi regionali.

Annamaria Stola avvocato del Foro di Bologna esperto in Diritto Sanitario