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Sentenza : n. 666 - 22 settembre 2003 -
T.A.R. Lazio, III Sez. -
omissis..

DIRITTO

1. - La Società odierna ricorrente, che assume di produrre e commercializzare alcune specialità medicinali in vario modo rimborsabili dal Servizio sanitario naziona-le, adisce questo Giudice per l'annullamento del DM 27 settembre 2002 (come integrato dal successivo DM 21 novembre 2002), recante la riclassificazione dei farmaci a'sensi dell'art. 9, commi 2 e 3 del DL 8 luglio 2002 n. 138 (convertito, con modifi-cazioni, dalla l. 8 agosto 2002 n. 178). Tale impugnazione concerne il DM in quanto tale e, subordinatamente, nella parte in cui le specialità stesse soggiacciono ai nuovi criteri di determinazione del livello massimo di rimborsabilità a carico del SSN, ritenuti illegittimi dalla ricorrente.
2.1. - Per una miglior comprensione della questione controversa, pare opportuno muovere dal contenuto sostanziale dell'art. 32 Cost., da intendere quale chiave di let-tura delle norme ex art. 9 del DL 138/2002, per dimostrarne anzitutto la coerenza con tale contenuto, anche se esse presentano non pochi aspetti di discontinuità rispetto al-la precedente metodo di formazione del prezzo dei farmaci, ai fini della loro rimbor-sabilità a carico del SSN.
2.2. - Giova infatti osservare, per un verso, come la giurisprudenza costituziona-le abbia inteso il diritto alla salute ex art. 32 Cost., come un diritto ai trattamenti sani-tari necessari per la sua tutela, pur se a sua volta condizionato all'attuazione che il le-gislatore ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui l' apparato dispone. Più volte la Sezione ha avuto modo d'affermare non solo che ogni richiamo all'art. 32 Cost. s'appalesa enfatico se non è accompagnato dall'esatta indi-cazione delle risorse finanziarie, ma soprattutto che occorre un complesso di strin-genti regole che controllino ed ottimizzino la spesa sanitaria, affinché essa sia sfron-data da sprechi irrazionali e siano conseguentemente liberate risorse per i settori sen-sibili e meno provveduti della sanità pubblica. Tutto ciò, ben lungi dall'esser un in-tervento estemporaneo o congiunturale del legislatore ¾ancorché oggidì vi sia una più rigorosa sensibilità per il contenimento in sé della spesa pubblica¾, è un dato immanente del sistema, ossia una delle invarianti del diritto positivo in materia sani-taria, che impone all'interprete il contemperamento degli interessi di tutela con le e-sigenze di finanziamento puntuale del SSN e, di conseguenza, con la fissazione, pe-raltro in continuo divenire in relazione all'andamento del reperimento delle risorse, di scale di priorità. Non a caso, invero, l'art. 1, commi 2 e 3 del Dlg 30 dicembre 1992 n. 502 dispone che i livelli essenziali ed uniformi d'assistenza assicurati dal SSN, attraverso i quali quest'ultimo fornisce l'apparato di tutela della salute come di-ritto fondamentale dell' individuo e dell'intera collettività, sono stabiliti contestual-mente all'individuazione delle acconce risorse finanziarie da destinare al SSN.
2.3. - Per altro verso, l'art. 9 del DL 138/2002 innova profondamente il prece-dente metodo di fissazione, in vigore dal 1° gennaio 1994, dei prezzi delle specialità medicinali ex art. 8, c. 12 della l. 24 dicembre 1993 n. 537.
In particolare, in base all'art. 8, c. 12, tali prezzi, esclusi quelli dei medicinali da banco, cessarono d'esser determinati in via autoritativa e furono sottoposti ad un re-gime di sorveglianza secondo le modalità indicate dal CIPE, incentrato sulla media dei prezzi risultanti, per prodotti similari e inerenti al medesimo principio, nell'ambi-to dell'Unione europea (c.d. prezzo medio europeo - PME). Al riguardo, spettò alla Commissione unica del farmaco - CUF di riclassificare le specialità medicinali ed i preparati galenici, da inserire in una delle (allora) tre classi indicate nel c. 10, facendo riferimento al criterio delle categorie terapeutiche omogenee - CTO.
Inoltre, l'art. 36, c. 8 della l. 27 dicembre 1997 n. 449 stabilì che i medicinali, con prezzo conforme alla disciplina del PME, fossero collocati nelle classi di rimbor-sabilità ex art. 8, c. 10 della l. 537/1993 applicate alle corrispondenti categorie tera-peutiche omogenee. Si verificò così non solo la perfetta equazione tra PME e rimbor-sabilità, ma soprattutto, una volta che ad un farmaco fosse riconosciuta l'essenzialità terapeutica in relazione alla CTO d'appartenenza, la sua rimborsabilità integrale a ca-rico del SSN, alla sola condizione che il suo costo fosse adeguato al PME.
Nell'abrogare l'art. 36, c. 8 della l. 449/1997, l'art. 9 del DL 138/2002 ha anzitut-to eliminato siffatti automatismi (c. 4), secondo cui un farmaco, appartenente ad una CTO ritenuta meritevole di rimborso a carico del SSN, aveva un accesso garantito per legge alla rimborsabilità tout court. E ciò anche se il suo costo, purché adeguato al PME, fosse risultato nettamente superiore a quella degli altri farmaci della mede-sima categoria e, quindi, pur se avente un'efficacia terapeutica simile. Come si vede, tali automatismi, oltre ad esser fonte di ingiustificati e meramente casuali (recte, arbi-trari) privilegi a favore di una, piuttosto che di un'altra impresa, non erano idonei a fornire, ad avviso del Collegio, un metodo serio di governo della spesa farmaceutica in generale, né tampoco di congruità del prezzo della singola specialità.
Non si può sottacere infatti che, essendo i criteri di determinazione del prezzo di rimborso dei farmaci molto diversi tra i vari Paesi dell'UE, il meccanismo del PME non escludes-se distorsioni del prezzo di farmaci rimborsabili a carico del SSN. In parole più sem-plici, il PME consentiva d'ammettere un farmaco a rimborso automatico, grazie al gioco dei elementi da prendere in considerazione per la fissazione della media euro-pea ed anche alla stessa scelta dei Paesi UE di riferimento, rimessi alla discrezione del CIPE ¾specie quelli con prezzi liberi, influenzando così al rialzo la media arit-metica e determinando l'incremento del valore risultante¾, più oneroso di quello già spettante a farmaci della stessa CTO e, come tali, sovrapponibili e pressoché del tutto equivalenti. 2.4. - Al contempo, ha stabilito che il Ministro della salute, su proposta della CUF, provveda annualmente a redigere l'elenco dei farmaci rimborsabili dal SSN (c. 2), da effettuarsi in base ai criteri di costo-efficacia ¾sì da assicurare, su base annua, il rispetto dei livelli di spesa programmata nei vigenti documenti contabili di finanza pubblica e, in particolare, di quelli definiti nell'accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 (in G.U. n. 207 del 6 settembre 2001) (c. 3)¾, ossia, in sostanza, a redigere il nuovo Prontuario farmaceutico nazionale - PFN.
In attuazione dell'art. 9, commi 2 e 3 del DL 138/2002, il Ministro della salute ha emanato il DM 27 settembre 2002, recante la ridefinizione del prezzo massimo di rimborso (cut off) a carico del SSN, ritenuto compatibile in base alla correlazione tra il costo dei farmaci e la loro efficacia terapeutica. In particolare, i criteri che hanno guidato l'elaborazione del DM 27 settembre 2002 sono stati rivolti ad assicurare an-zitutto agli assistiti del SSN la copertura completa di tutte le patologie clinicamente ed epidemiologicamente rilevanti e a dare ai medici di Medicina generale un'adeguata possibilità di scelta tra diversi principi attivi aventi le stesse indicazioni terapeutiche. Inoltre, il cut off serve a fissare un valore di rimborso omogeneo, che implica anche un risparmio in relazione a quella nociva variabilità di prezzo rimborsato dal SSN, ri-scontrata tra farmaci basati su principi attivi d'efficacia terapeutica comparabile.
Detto DM essenzialmente (e con riguardo alla prospettazione della ricorrente) di-spone: A) - che sono rimborsabili i soli medicinali delle CTO previste nell'all. 3, nonché quelli con a base i principi attivi di cui al successivo all. 4 aventi un prezzo inferiore o uguale al prezzo massimo compatibile con l'onere di rimborso a carico del SSN; B) - la precisazione che i medicinali generici, elencati nel sito del Ministero della salute di cui all'all. 2, restano rimborsabili con le modalità ex art. 7 del DL 18 settembre 2001 n. 347 (convertito, con modificazioni, dalla l. 16 novembre 2001 n. 405); C) - la conferma del provvedimento CUF 22 dicembre 2000, recante la revi-sione alle c.d. note all'elenco dei farmaci, integrandolo con le ulteriori note di cui all' all. 6; D) - la collocazione in cl. c) ex art. 8, c. 10 della l. 537/1993 dei medicinali delle CTO elencate nell'all. 7; E) - l'obbligo, per le aziende farmaceutiche titolari di AIC, di comunicare, entro il 10 dicembre 2002, al Ministero della salute l'eventuale nuovo prezzo per i medicinali a base dei principi attivi di cui all'all. 4, in percentuale non inferiore all'ammontare colà indicato (c.d. sconto farmaco); F) - che, qualora ta-le prezzo risulti superiore d'oltre il 13% rispetto al prezzo massimo compatibile a quello di rimborso, le aziende operino una riduzione complessiva del 20%, di cui il 13% da praticare direttamente sul prezzo del medicinale che superi il cut off SSN e il restante 7% da suddividere con la riduzione del prezzo degli altri medicinali inseriti nel loro listino, collocati in cl. a) ed ancora coperti da brevetto, fino ad un livello tale da determinare un risparmio globale per il SSN almeno pari a quello indicato nella relativa colonna dell'all. 4 (c.d. risparmio SSN ); G) - che, qualora il valore delle ri-duzioni così operate superi, nell'anno 2001 e per i farmaci della cl. a), il 10% del fat-turato aziendale o di gruppo, il risparmio derivante dalla riduzione dei prezzi non su-peri il 10% del fatturato; G) - che, con successivo provvedimento del Ministro della salute (da adottare entro il 7 gennaio 2003), i medicinali de quibus sono collocati in cl. a) o in cl. c), a seconda che il loro prezzo sia minore o uguale o, rispettivamente, maggiore di quello massimo ritenuto accettabile ai fini della rimborsabilità.
3. - Così esposto il quadro normativo essenziale di riferimento, il ricorso in epi-grafe non ha pregio alcuno e, come tale, va integralmente disatteso, per le considera-zioni qui di seguito indicate.
4. - La ricorrente lamenta anzitutto l'inammissibile presunzione, ai fini della cor-retta applicazione del principio costo-efficacia, d'equivalenza tra i principi attivi ri-compresi all'interno di un'unica CTO, per poi privilegiare soltanto il fine del rispar-mio pubblico sulla spesa farmaceutica.
Al riguardo, in disparte quanto già detto sull'assoluta imprescindibilità dalle esi-genze di razionalizzazione della spesa per l'attuazione concreta, equa ed efficace del-la tutela della salute ¾e, quindi, sulla necessità che l'interprete legga quest'ultima solo con riferimento alle risorse (id est, alle priorità) effettivamente disponibili¾, l' art. 9, c. 3 del DL 138/2002 ha stabilito di far riclassificare i medicinali rimborsabili dal SSN in base al criterio del costo-efficacia. Si tratta del metodo di decisione, fon-dato sul rapporto tra il costo a carico del SSN stesso e l'efficacia terapeutica del far-maco considerato. Detto rapporto, quindi, è il risultato dell'analisi comparativa della relazione tra la differenza nei costi tra almeno due farmaci e la differenza della loro efficacia nel raggiungimento dell'obiettivo terapeutico, espresso in risultati clinici o in termini di sopravvivenza. In concreto, nel DM impugnato l'individuazione del parametro dell' efficacia, ritenuto essenziale per costruire detta analisi comparativa e, quindi, guidare le decisioni sul costo dei farmaci ai fini della loro rimborsabilità da parte del SSN, è stata compiuta adoperando la logica che, a suo tempo, presiedette alla definizione di CTO. Quest'ultima non è che un gruppo di farmaci (principi attivi e relative prepara-zioni farmaceutiche) che, in relazione all'indicazione terapeutica principale, hanno in comune il meccanismo d'azione e sono caratterizzati da un'efficacia clinica e da un profilo di effetti indesiderati pressoché sovrapponibili, pur potendo i singoli farmaci diversificarsi per indicazioni terapeutiche aggiuntive. In ciascuna CTO sono inclusi medicinali che, per forma farmaceutica, dose unitaria e numero di unità posologiche, consentono d'effettuare un intervento terapeutico d'intensità e durata sostanzialmente simile. La ragione di siffatto orientamento è evidente: se il rapporto voluto dalla leg-ge è quello tra costo ed efficacia (ovviamente: efficacia terapeutica del farmaco rim-borsabile), allora il riferimento a quest'ultima non può prescindere dai raggruppa-menti dei farmaci per classi omogenee e con effetti terapeutici sostanzialmente so-vrapponibili, perché così s'ottiene un prezzo di rimborso altrettanto omogeneo per tutti i farmaci della stessa CTO.
Tali essendo i dati da cui la CUF ha mosso per classificare ex novo i farmaci in argomento, l'assunto attoreo, secondo cui la nozione di CTO era finora servita soltanto per identificare i farmaci rimborsabili dal SSN ¾mentre adesso non sarebbe corretto riferirsi ad essa per identificare il prezzo di rimborso di uno specifico farma-co secondo il criterio di costo-efficacia¾, s'appalesa mero sofisma, giacché la fun-zione della CTO resta identica, essendo stato modificato il meccanismo di fissazione del prezzo di rimborso. In parole povere, la CTO continua ad identificare classi di principi attivi ad efficacia omogenea e sovrapponibile, in base ai quali la CUF ne va-luta l'astratta rimborsabilità a carico del SSN, indipendentemente dal fatto che tale nozione possa tornar utile ad altri scopi, ontologicamente distinti dalla prima funzio-ne, una volta modificato l'assetto normativo che li regolava.
Non serve allora predicare che, un tempo, la nozione di CTO non era adoperabile anche per fissare il prezzo di rimborso dei farmaci inseriti in ciascuna di tali catego-rie. Invero, il meccanismo del PME non ne tenne conto non per chissà quale incom-patibilità logico-scientifica, ma per una scelta di puro merito legislativo che, riferen-dosi a medie di prezzi nei Paesi europei prescelti di volta in volta, non abbisognava dell'ancoraggio ad altri, diversi o più oggettivi metodi di rilevazione. L'abolizione d' ogni riferimento al PME e la scelta del metodo costo-efficacia sono a loro volta op-zioni di merito, che lasciano alla P.A. intimata un ventaglio di modi esecutivi, di cui quello incentrato sulle CTO appare prima facie il migliore, se non l'unico metodo per pervenire a prezzi omogenei per farmaci di pari o simile efficacia terapeutica, ogn'al-tro appalesandosi invece troppo squilibrato verso il costo (p.es., una diminuzione ge-neralizzata e non congiunturale dei prezzi dei farmaci), oppure verso l'efficacia
Né maggior fondatezza ha l'assunto attoreo, secondo cui l'appartenenza di diver-si principi attivi alla medesima CTO implicherebbe automaticamente una presunzio-ne d'identità tra loro, in ordine ai loro meccanismi d'azione ed ai loro profili d'effica-cia e sicurezza. Siffatta presunzione non si rinviene né nella definizione di CTO, né tampoco nel DM impugnato e nei suoi allegati, essendo frutto, con ogni evidenza, dell'equivoco tra indicazione terapeutica principale ed efficacia terapeutica sostan-zialmente sovrapponibile (su cui si fonda il raggruppamento di più principi attivi in ciascuna CTO), da un lato ed equivalenza in termini d'efficacia, sicurezza e tollerabi-lità di tutti i farmaci raggruppati, dall'altra.
Rettamente allora la P.A. intimata colloca all'interno di un'unica CTO i principi attivi che, secondo giudizi di ragionevolezza, proporzionalità ed esperienza tecnica (come dice il Ministero stesso, di "buon senso" clinico), si possono considerare sostanzialmente intercambiabili, ancorché non perfettamente equivalenti. A parte che mai la CUF o il Ministero intimato hanno garantito che la CTO sia mai stata una classe di perfetta equivalenza, in realtà essi si son riferiti, per giungere al risultato della nuova classificazione e, quindi, per individuare nel modo più rigoroso possibile le CTO stesse, in modo flessibile alla classificazione ATC (anatomico-terapeutico-clinica) di IV livello, che concerne ap-punto l'efficacia terapeutica delle specialità considerate. Il recepimento di tale classificazione è avvenuto, tuttavia, in modo non già acritico, bensì flessibile, nel senso, cioè, che il riferimento ad essa non solo è in continuo divenire e dev'esser adattato con il mutare del tempo e delle esigenze ¾secondo quanto all'uopo l'Organizzazione mondiale della sanità - OMS ha invitato a fare¾, ma soprattutto è stato già ab initio modificato dalla CUF laddove ciò s'è appalesato conveniente e ragionevole.
Non sfugge certo al Collegio che ogni principio attivo, nella misura in cui è de-gno di copertura brevettuale ¾i farmaci generici non essendo direttamente coinvolti dal processo di riclassificazione¾, per definizione presenta caratteristiche peculiari tali da distinguerlo dagli altri. Ma neppure sfugge la fallacia logica, sottesa in sostan-za nella prospettazione attorea, per cui dovrebbero esser raggruppati solo principi at-tivi tra loro identici, giacché tale identità non esiste o, meglio, due molecole identiche in realtà sono una sola e, perciò, non abbisognano di categorizzazioni ad hoc.
Né basta: poiché la riclassificazione dei farmaci è essenzialmente dedicata ai trattamenti di medicina generale, in quest'ambito sia l'esperienza terapeutica comune, sia le linee-guida per il trattamento delle patologie gravi e croniche riguardano terapie che fanno uso di farmaci rinvenuto all'interno della CTO corrispondente e non indicano in via esclusiva o prioritaria un solo principio attivo. In tal caso, non vale invocare il (prete-so) diverso uso che altre fonti, ossia l'art. 85, c. 26 della l. 23 dicembre 2000 n. 388 e l'art. 7, c. 1 del DL 347/2001, hanno fatto del criterio dell'efficacia simile per i prin-cipi attivi riuniti in un'unica CTO, in quanto non solo il significato delle norme citate è ben diverso da quello propugnato dalla ricorrente ¾ché pure esse presupponevano non l'identità dei principi attivi, ma la sostanziale sovrapponibilità tra i principi attivi ¾, ma anche non è possibile inferire da esse, la cui funzione era quella della limita-zione tout court della rimborsabilità dei farmaci fino alla concorrenza del prezzo del corrispondente generico, valori o principi ermeneutici da adoperare in un contesto normativo differente e in sé concluso. Pertanto, mere petizioni di principio sono le asserzioni della ricorrente in ordine sia alla formazione del prezzo (ancorché elevato) di ciascun farmaco come mera ri-sultante delle remunerazione dei fattori della produzione (spese generali, investimen-ti, ricerca, ecc.), sia al taglio dei prezzi più alti corrispondenti a farmaci più moderni e, perciò, più efficaci.
Nell'un caso, infatti, il meccanismo del rimborso ex art. 36, c. 8 della l. 446/1997 era automaticamente ed ex lege obbligato dalla corrispondenza del prezzo formato dall'imprenditore al PME, indipendentemente, quindi, da ogni possibilità di controllo sull'effettiva e congrua remunerazione dei fattori produttivi. Nell'altro, non v'è alcuna seria dimostrazione che, sempre e comunque, il prezzo più alto identifichi, secondo una relazione biunivoca, il farmaco più recente, né tampoco che, con la stessa relazione, il più recente è anche il medicinale più efficace nei con-fronti di tutti e di ciascun paziente.
5.1. - Per quanto poi attiene al secondo mezzo di gravame, da rigettare è anche il complesso di doglianze nei riguardi della determinazione del fattore "costo a carico del SSN".
5.2. - A tal riguardo, giova premettere che la CUF parte dal calcolo del costo medio giornaliero di ciascun principio attivo nell'ambito della sua CTO d'apparte-nenza, risultato, questo, che è ottenuto mercé la c.d. DDD (Defined daily dose - dose definita die), che identifica la dose terapeutica quotidiana predefinita per ciascuna specialità medicinale. Si perviene al valore ricercato, moltiplicando il prezzo di ven-dita di ciascun farmaco al pubblico per il numero di pezzi venduti nell'anno 2001, e dividendo tale prodotto per il numero delle dosi giornaliere consumate e calcolate mediante il parametro DDD. Ciò posto, i costi medi giornalieri per ciascun principio attivo sono poi ordinati in modo crescente e, quindi, il livello di rimborso (cut off) è individuato quando si verifichino contemporaneamente tali due condizioni: A) - il numero delle dosi consumate sia pari ad almeno il 60% del mercato; B) - la spesa cumulata a carico del SSN sia pari ad almeno il 50% del mercato.
Qualora un principio attivo copra da solo oltre il 50% della spesa per la singola CTO, il valore di rimborso è definito incrementando del 15% il costo medio giorna-liero del principio attivo che copra almeno il 5% cumulato del valore di mercato. 5.3. - Ora, la ricorrente censura in primo luogo il difetto di motivazione che irre-tirebbe la scelta delle varie percentuali, dianzi descritte, da parte della P.A. intimata, in quanto le stesse sarebbero frutto non d'un calcolo ragionevole e ponderato, bensì della necessità del risparmio della spesa di cui all'art. 9 del DL 138/2002.
Il Collegio, tuttavia, dopo una serena lettura del DM impugnato (anche, ma non solo, alla luce del DL 138/2002), non riscontra alcuna macroscopica o evidente irra-gionevolezza, né alcuna violazione del principio di proporzionalità nella valutazione tecnica così operata dalla CUF. Il calcolo del valore di rimborso dei farmaci, come chiaramente esposto nell'all. 1 del DM impugnato per giungere ad un prezzo sosteni-bile per le imprese ed il SSN, è ottenuto eliminando le situazioni di picco attraverso il riallineamento dei prezzi più alti all'interno di ciascuna CTO, salvaguardando al contempo, per quanto possibile, i livelli reali di consumo. L'obiettivo del risparmio di spesa, appunto affinché non prescinda dalle esigenza di salvezza di tali livelli, è assunto non da solo o in senso assoluto, ma mediante la scelta di una doppia soglia percentuale (oltre il 60% delle dosi cumulate; il 50% della spesa della CTO), tale da costituire un modello sufficientemente e ragionevolmente rappresentativo del merca-to per ciascuna CTO. Come si vede, le percentuali prescelte descrivono certo non l' universo dei comportamenti di consumo dei singoli principi attivi, ma la media nor-male, ossia il quadro ordinario dei consumi stessi, onde da questo restano giustamen-te escluse le terapie con costi estremamente elevati. Pertanto, il criterio percentuale prescelto riduce l'elemento dei costi solo nei casi di prezzo molto superiore alla me-dia normale dei consumi per la CTO.
Né basta: qualora vi sia un farmaco che, da solo, copra oltre il 50% del mercato, rettamente la CUF ha inserito un elemento correttivo per evitare tale effetto dominan-te ed impedire fenomeni di dumping, all'uopo incrementando del 15% il prezzo me-dio ponderato del principio attivo più economico della CTO di riferimento. Non irrazionali, né immotivati s'appalesano neppure gli ulteriori due correttivi introdotti dalla CUF, ossia la fissazione al 13% del tetto di riduzione del prezzo del singolo principio attivo (con facoltà per le imprese di distribuire il restante 7% sull' intero listino dei prodotti posti in cl. a ed ancora coperti da brevetto), nonché la fissa-zione al 10% del fatturato per il risparmio derivante dalla riduzione dei prezzi (qualo-ra il valore complessivo delle riduzioni indicate nella colonna "Risparmio SSN" su-peri, per l'anno 2001, il 10% del fatturato ex-factory dell'impresa o del gruppo).
La ricorrente ne denuncia, per vero enfaticamente, l'arbitrarietà, ma non tien conto che il criterio costo-efficacia è riferibile non al singolo farmaco, ma a come esso opera ed è adoperato all'interno della CTO d'appartenenza. Erra, quindi, la ricorrente nel sotto-valutare l'apporto delle variabili di mercato, in ordine alla vendita ed al consumo di ogni singolo farmaco all'interno della sua CTO, in quanto l'andamento del consumo stesso costituisce elemento essenziale per la valutazione tanto del costo, quanto dell' efficacia terapeutica. A sua volta, infatti, la reiterazione della prescrizione (e, quindi, del consumo) rappresenta un indice, certo non esaustivo, ma sicuramente probante, dell'efficacia medesima.
5.3. - Da rigettare è anche la censura attorea sull'impiego delle DDD, ritenute il-legittime dalla ricorrente a causa della loro intrinseca inattendibilità sul piano clinico-terapeutico ¾onde esse già di per sé sono indice dell'irrazionalità e della contraddit-torietà dell'operato della P.A. intimata¾, tant'è che più correttamente si sarebbe do-vuto ricorrere alle PDD (Prescribed daily dose-dose prescritta die).
La scelta delle DDD, pur essendo una misurazione statistica presuntiva della do-se terapeutica assunta dai pazienti ¾rectius, la dose terapeutica giornaliera, la cui as-sunzione è considerata normale od ordinaria per un soggetto adulto, in relazione alla sua è indicazione terapeutica principale¾, nondimeno non è di per sé sbagliata, né manifestamente irragionevole.
È consapevole il Collegio che, già nel 1994, uno dei centri collaboratori dell' OMS (il WHO Collaborative centre for Drug statistic methodology di Oslo) espresse alcune riserve al riguardo, affermando che "… DDDs are not suitable for comparing drugs for specifing, detailed reimbursements and pricing decisions …" (le DDD non sono utilizzabili per la comparazione di medicinali al fine del loro specifico rimborso o per la fissazione dei prezzi). Ancora da ultimo, nella stessa sede si considera il si-stema ATC/DDD ottimale per fornire uno strumento statistico d'indagine sull'utiliz-zazione dei farmaci con l'intento di migliorarne l'uso, non già per fissarne i prezzi di rimborso. Tuttavia, la scelta delle DDD è frutto della comparazione, da parte della CUF, tra più possibili modelli descrittivi del consumo dei farmaci, in relazione alla maggior semplicità di rilevazione statistica che tale metodica offre rispetto a quella delle PDD. Non a caso, in sede di predisposizione del parere della CUF, è stato assunto il parere del rappresentante dell'OMS, il quale ha ritenuto che l'uso delle DDD non sa-rebbe stato di per sé inappropriato, ancorché esse rappresentino una metodica alquan-to antiquata, perché attualmente non v'è altro metodo di comparazione in grado di e-liminare fenomeni di confusione. Ad avviso del rappresentante dell'OMS, quindi, le PDD possono servire da elemento correttivo, non integralmente sostitutivo delle DDD, in quanto non sono facilmente individuabile, essendo calcolate su base cam-pione da un'impresa privata e, quindi, i dati non sono verificabili ufficialmente.
La CUF ha, pertanto, adottato in via principale la metodica dei DDD, correggendone in seconda battuta, come poi è avvenuta in sede d'integrazione del DM 27 settembre 2002 in contraddittorio con le imprese, con l'uso delle PDD i casi di più marcata dif-ferenza tra i risultati ottenibili. Anzi, la scelta della CUF è stata confermata dall' OMS con la missiva del 26 settembre 2002, laddove si manifesta la consapevolezza delle limitazioni insite in ogni indice utilizzato nelle statistiche farmaceutiche (dun-que, delle DDD, ma anche delle PDD), ma anche delle correzioni che la CUF intende effettuare in sede attuativa della metodica DDD, mentre l'utilizzo delle PDD è poco pratico, perché esse son calcolate in base a dati campionari sulle prescrizioni, la CUF non ne può influenzare la rilevazione o l'analisi e, comunque, le PDD non concerno-no tutti i principi attivi considerati dal nuovo PFN. Anche l'OMS raccomanda l'uso delle PDD solo come informazione complementare o come correttivo dei dati assunti mediante le DDD, qualora i soggetti interessati ne facciano constare l'opportunità.
Il criterio suggerito dall'OMS è stato poi seguito dalla P.A. intimata, che, in una prima fase, ha adottato il DM 27 settembre 2002, redigendo il nuovo PFN sulla scor-ta dei valori DDD dei singoli principi attivi, perché queste erano rebus sic stantibus l'unico criterio materialmente utilizzabile nella totalità dei casi, a fronte delle diffi-coltà, riconosciute dalla stessa OMS, nell'uso delle PDD. In un secondo momento, con l'impugnato DM 21 novembre 2002, la P.A. intimata ha corretto, mercé le PDD e dopo un'istruttoria in contraddittorio con le imprese interessate, tutti quei casi in cui i risultati discendenti dalle DDD si son rivelati in modo rilevante inattendibili, in-completi od erronei. In tal modo, la P.A. intimata ha compiuto un collegamento tra procedimenti amministrativi, nel senso che ha emanato, allo stato di tutti gli elementi a disposizione nel breve arco di tempo all'uopo concessole dall'art. 9 del DL 138/ 2002 ed in coerenza con i principi affermati dall'OMS, il primo DM, già di per sé so-lo idoneo a definire tutti gli assetti di interesse circa il nuovo PFN. Quindi, ha inizia-to un nuovo procedimento in contraddittorio, culminato con il secondo DM, corretti-vo in parte qua del primo alla luce delle risultanze delle PDD soltanto in casi di sco-stamenti rilevanti ed ove espressamente richiesto dai privati.
Non s'appalesa conducente, ai fini della fondatezza della pretesa attorea, la lette-ra inviata alla CUF dal responsabile del predetto Centro collaboratore dell'OMS, con cui questi ha espresso preoccupazioni in ordine all'uso della metodica delle DDD, in quanto, a parte la correzione medio tempore intervenuta mercé il DM 21 novembre 2002 con la metodica delle PDD, non può la ricorrente inferire argomenti a suo favo-re dalla nota di una struttura di cui l'OMS s'avvale, quando già la stessa Agenzia del-l'ONU, che è competente ad esprimerne definitivamente la volizione nelle materie at-tribuitele, s'è pronunciata in senso diametralmente opposto e conforme al contenuto del DM impugnato.
6. - Non maggior pregio ha la doglianza attorea, con cui si censurano gli atti im-pugnati per violazione della dir. n. 89/105/CEE, attuata in Italia con il Dlg 27 gen-naio 1992 n. 79. Com'è noto, le misure nazionali, adottate al fine di controllare la spesa farmaceu-tica a carico dei Servizi sanitari dei Paesi UE, devono tener conto dell'esigenza di promuovere l'efficienza produttiva delle specialità medicinali e d'incoraggiare la ri-cerca e lo sviluppo di nuovi farmaci.
Ora, per un verso, s'appalesa mera petizione di principio l'assunto attoreo secon-do cui, facendo ricadere solo sulle imprese l'onere di risparmio della spesa farmaceu-tica, in quanto la manovra di riclassificazione delle specialità medicinali ha consenti-to, grazie al riallineamento dei prezzi entro il limite di cut off, di liberare risorse utili, tra l'altro, ad incentivare la ricerca specialmente nel settore dei farmaci innovativi. Per altro verso, ogni considerazione sulla pretesa violazione dell'art. 30 Tratt. UE non è conducente nella specie, giacché, se giustamente è illegittima ogni disciplina nazionale dei prezzi che impedisca al produttore d'incorporare nel prezzo tutte le voci di costo di produzione, tale regola riguarda il prezzo massimo di mercato, non già quello che il SSN, in base ai principi ex art. 32 Cost. ¾di per sé non comprimibili neppure dalle norme comunitarie¾, intende rimborsare a favore degli assistiti, fermo restando che, nell'ordinamento positivo, difetta ogni potere autoritativo pubblico di fissazione del prezzo dei farmaci.
Per altro verso ancora, non si riscontra, nella spe-cie, alcuna violazione del principio di trasparenza nella fissazione del prezzo dei farmaci, stabilito dall'art. 9, c. 1 del Dlg 79/1992, perché il DM impugnato reca con estrema chiarezza e puntualità i criteri di cut off, fermo restando che la norma citata, con ogni evidenza, riguardava le procedure per la fissazione dei prezzi amministrati da parte del CIP. Infine, il richiamo all'esigenza di mantenere un alto livello di salute collettiva all'interno dell'UE, che non sarebbe raggiunto in Italia a causa degli atti impugnati, è manifestamente infondato, posto che, stante la flessibilità dei criteri a-doperati dalla CUF per definire del prezzo di rimborso e quand'anche le imprese de-cidessero di non abbassare il prezzo delle proprie specialità medicinali fino a livello di cut off, non v'è patologia che rimarrebbe sguarnita di cure idonee, mercé vi sareb-bero, all'interno delle singole CTO, sufficienti farmaci rimborsati dal SSN per copri-re la necessità terapeutica. 7. - Ancora infondata è la violazione dell'art. 1, c. 41 della l. 23 dicembre 1996 n. 662, in quanto, a detta della ricorrente, non potrebbe il nuovo regime ex art. 9 del DL 138/2002 intervenire legittimamente anche su quei farmaci il cui prezzo di rim-borso è stato fissato con procedura negoziata.
In realtà, l'art. 9 del DL 138/2002 innova radicalmente ed erga omnes la forma-zione del prezzo di rimborso a carico del SSN, sulla base del criterio costo-efficacia, senz'alcuna distinzione tra farmaci soggetti a PME e farmaci con prezzo negoziato, atteso che questi ultimi non godono d'una protezione rinforzata, la fonte che li pre-vedeva essendo di pari forza formale di quella su cui si basa il DM impugnato. Né basta: poiché il prezzo negoziato fu introdotto per regolare quello dei farmaci in varia guisa non soggetti al PME, l'abolizione di quest'ultimo implica il venir meno di tale regime differenziato. Del pari, non varrebbe invocare la circostanza che, ai fini della fissazione del prezzo negoziato, in fondo anche la delibera CIPE n. 3 del 12 gennaio 2001 aveva adottato il criterio del costo-efficacia, essendo quest'ultimo non il meto-do esclusivo, ma solo uno dei possibili criteri adoperabili a tal scopo.
È appena da osservare che il DM impugnato è non una revoca generalizzata, in senso tecnico ¾ossia, una statuizione discrezionale che, melius re perpensa, rimuove la precedente per ragioni d'opportunità¾, degli atti recanti la fissazione negoziata del prezzo dei farmaci soggetti a tal regime, bensì l'effetto dell'abrogazione ex lege di quest'ultimo e, quindi, della successione di leggi nel tempo.
8. - Il complesso delle doglianze tecniche, ossia sull'incongruità delle metodica DDD applicata ai principi attivi dei farmaci prodotti e commercializzati dalla ricor-rente, non ha pregio alcuno e va respinto, aldilà delle censure di puro merito che esso in sostanza esprime. In particolare s'avrà che: A) - in ordine al principio attivo perindopril, che appartiene all'ATC dei farmaci "inibitori enzima di conversione dell'angiotensina, non associati" (con cut off pari a € 0,47/die), non importa che gli altri principi attivi colà raggruppati abbiano una PDD più elevata della rilevazione con la metodica DDD, se poi questa non riguarda anche il principio attivo attoreo, specie se la ricorrente assume che esso s'appalesa più effi-cace e persistente degli altri; B) - allo stesso modo deve il Collegio concludere per quanto attiene, poi, alla de-finizione in € 0,83/die il cut off nella ATC dei farmaci "inibitori enzima di conver-sione dell'angiotensina e diuretici", cui appartiene anche il principio attivo perindo-pril + impadamide, trattandosi di questioni similari a quelle esaminate sub A); C) - per ciò che concerne inoltre il principio attivo impadamide retard, apparte-nente all'ATC dei farmaci "diuretici ad azione diuretica minore - sulfonamidi" (cut off pari a € 0,05/die), se è pur vero che esso è un diuretico che da solo copre circa l' 85% del mercato, non per ciò solo la sua efficacia è di natura non assolutamente so-vrapponibile a quella degli altri diuretici di riferimento ed appartenenti alla medesima CTO, il suo maggior successo commerciale non implicando di per sé l'elisione di una pari efficacia ed appropriatezza terapeutica di tali farmaci.

9. - Il ricorso va così rigettato, in una con i motivi aggiunti che ne replicano il contenuto, ma la novità della questione consente di compensare le spese di giudizio.