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13 maggio 2003 Sentenza della Corte nella causa C-385/99 Müller-Fauré/Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen e van Riet/Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen LA DISCIPLINA OLANDESE CHE ESIGE UNA PREVIA AUTORIZZAZIONE IN CASO DI CURE NON OSPEDALIERE DISPENSATE IN UN ALTRO STATO MEMBRO DA PARTE DI UN PRESTATORE NON CONVENZIONATO E' CONTRARIO AL PRINCIPIO DELLA LIBERA PRESTAZIONE DEI SERVIZI Per contro, in caso di cure ospedaliere è giustificato il requisito di una previa autorizzazione Il regime olandese dell'assicurazione malattia prevede la concessione di prestazioni in natura: le cure vengono dispensate gratuitamente agli assicurati da parte di medici o ospedali che abbiano concluso una convenzione con le casse malattia. I pazienti possono beneficiare di cure mediche, sia nei Paesi Bassi sia all'estero, prodigate da medici o istituti non convenzionati, solo dopo la concessione di una previa autorizzazione. Quest'ultima è subordinata alla condizione che le cure siano necessarie e non possano essere dispensate «tempestivamente» da parte di un medico convenzionato nazionale. La sig.ra Müller-Fauré, in occasione di un periodo di vacanze in Germania, nell'ottobre e novembre 1994, ha consultato un dentista senza aver ottenuto la previa autorizzazione della sua cassa malattia. Ritornata nei Paesi Bassi la stessa ha chiesto alla cassa malattia di Zwijndrecht il rimborso del suo trattamento (l'apposizione di sei corone e di una protesi fissa). La sig.ra Van Riet, che dal 1985 soffriva di dolori al polso destro, ha chiesto alla cassa malattia di Amsterdam la presa a carico di un'artroscopia e di una resezione dell'ulna cui si è sottoposta, nel maggio 1993, in Belgio, senza aver previamente ottenuto l'autorizzazione. La preparazione, l'esecuzione e il controllo di tali interventi, che si sono potuti effettuare in tempi molto più brevi che nei Paesi Bassi, hanno avuto luogo in parte in ospedale e in parte fuori da quest'ultimo. In entrambi i casi, la cassa malattia ha rifiutato il rimborso delle spese dal momento che le cure necessarie e adeguate potevano essere ottenute nei Paesi Bassi entro un termine ragionevole. Il giudice competente, il Centrale Raad van Beroep, cui sono state sottoposte le controversie in essere tra gli interessati e le loro casse malattia, ha interrogato la Corte di giustizia in merito alla compatibilità della normativa olandese con il principio della libera prestazione dei servizi garantita dal Trattato. Secondo la Corte, la normativa olandese scoraggia, o addirittura trattiene, gli assicurati sociali dal rivolgersi ai prestatori di servizi medici stabiliti in uno Stato membro diverso da quello in cui sono iscritti e costituisce, sia per gli assicurati sia per i prestatori, un ostacolo alla libera prestazione dei servizi. La Corte verifica se tale ostacolo possa essere giustificato. Essa rammenta che un rischio di grave pregiudizio all'equilibrio finanziario del sistema di previdenza sociale e il mantenimento di un servizio medicoospedaliero equilibrato e accessibile a tutti, costituiscono motivi che possono giustificare tale ostacolo. Secondo la Corte occorre, a tale proposito, effettuare una distinzione tra le prestazioni ospedaliere e le prestazioni non ospedaliere. Sulle cure ospedaliere La Corte1 ha già statuito che la necessità di ricorrere ad un regime di previa autorizzazione, nell'ambito di un sistema di cure sanitarie basato sul convenzionamento, consente di garantire nel territorio nazionale una possibilità di accesso sufficiente e permanente a una gamma equilibrata di cure ospedaliere di qualità, di garantire un controllo dei costi ed evitare ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane. Il requisito di una previa autorizzazione in caso di cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro è pertanto giustificato. Inoltre è necessario che le condizioni poste alla concessione di una tale autorizzazione siano giustificate con riguardo alle esigenze imperative suesposte, che soddisfino il requisito di proporzionalità e che non lascino spazio a un comportamento discrezionale da parte delle autorità nazionali. Quindi, in merito alla condizione relativa al carattere necessario del trattamento, prevista dalla disciplina olandese, la Corte dichiara che la previa autorizzazione può essere negata soltanto se esiste un trattamento identico o tale da presentare lo stesso grado di efficacia per il paziente che possa essere tempestivamente ottenuto dispensato al paziente in un istituto convenzionato. Le autorità nazionali sono tenute a prendere in considerazione non solamente il quadro clinico del paziente e, all'occorrenza, il grado del dolore o la natura dell'infermità di quest'ultimo, che potrebbe, ad esempio, rendere impossibile o eccessivamente difficile l'esercizio di un'attività professionale, ma anche i suoi antecedenti. Sulle cure non ospedaliere La Corte dichiara che, in base agli argomenti sottoposti dinanzi alla stessa, non risulta che l'abolizione dell'obbligo della previa autorizzazione per le cure non ospedaliere provocherebbe spostamenti transfrontalieri di pazienti di una tale rilevanza (nonostante le barriere linguistiche, la distanza geografica, le spese di soggiorno all'estero e la mancanza di informazioni sulla natura delle cure) che l'equilibrio finanziario del sistema previdenziale olandese ne sarebbe gravemente perturbato e che il livello complessivo di tutela della sanità pubblica sarebbe minacciato, il che potrebbe validamente giustificare un ostacolo al principio fondamentale della libera prestazione dei servizi. Peraltro, la Corte esamina se l'abolizione dell'obbligo di previa autorizzazione sia tale da rimettere in discussione le caratteristiche essenziali del sistema d'accesso alle cure sanitarie nei Paesi Bassi. A tale riguardo la Corte rammenta che gli Stati membri sono competenti a organizzare i loro sistemi previdenziali. Tuttavia, resta il fatto che nell'esercizio di tale potere gli Stati membri devono rispettare il diritto comunitario. La realizzazione delle libertà fondamentali, come la libera prestazione dei servizi, obbliga inevitabilmente gli Stati membri ad apportare qualche adattamento al loro sistema previdenziale nazionale. La Corte dichiara che: * nell'ambito stesso di applicazione del regolamento n. 1408/71, relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori migranti e dei loro familiari, gli Stati membri che hanno istituito un regime di prestazioni in natura hanno dovuto prevedere meccanismi di rimborso a posteriori di cure dispensate in uno Stato membro diverso da quello competente; * gli assicurati possono esigere la presa a carico delle cure ricevute solo nei limiti della copertura garantita dal regime di assicurazione malattia dello Stato membro di iscrizione; * lo Stato membro competente in cui esiste un regime di prestazioni in natura può stabilire gli importi del rimborso che i pazienti cui siano state prestate cure in un altro Stato membro possono esigere, sempre che tali importi si fondino su criteri obiettivi, non discriminatori e trasparenti. La Corte conclude che non è stato provato che l'abolizione dell'obbligo di una previa autorizzazione sia tale da pregiudicare le caratteristiche essenziali dei regimi olandesi di assicurazione malattia. Il principio della libera prestazione dei servizi osta quindi a una disciplina come quella olandese che esige una previa autorizzazione dell'assicurato, anche nell'ambito di un regime di prestazioni in natura in caso di cure non ospedaliere prestate in un altro Stato membro da parte di un prestatore non convenzionato.