28/06/2016 free

Il Commissario ad acta, ai fini del piano di risanamento del servizio sanitario regionale ha posto in essere una serie di provvedimenti volti per l'appunto a far fronte al necessitato piano sia di rientro dal deficit per addivenire al necessario equilibrio di bilancio e di cassa sia di una programmazione dell'assistenza sanitaria volta ad assicurare le prestazioni essenziali compatibili con le risorse economiche e finanziarie. Pertanto, nel proprio potere programmatario, il commissario ad acta, come può individuare i tetti di spesa e stabilire di riservare le risorse disponibili ai soli cittadini residenti all'interno della Regione (Cons. St. 498/2011) può anche individuare dei criteri di riparto tra le varie strutture per la cura di una determinata patologia che tenga conto, tra l'altro, della collocazione spaziale della struttura (ripartizione in aree Nord, Centro e Sud), dei tempi di trasferimento, delle variabili cliniche di presentazione, della tutela dei cittadini e delle conseguenze finanziarie per il servizio sanitario.

In sostanza si tratta di misure di macro-organizzazione e di razionalizzazione del sistema sanitario rispetto alle quali deve conseguentemente riconoscersi alla Regione e al Commissario un'ampia sfera di discrezionale valutazione delle varie esigenze che vengono in rilievo, anche di natura finanziaria: con la conseguenza che è ammissibile un sindacato sul piano giurisdizionale solo per profili di macroscopica o manifesta illogicità od arbitrarietà.  

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T.A.R. Calabria Catanzaro Sez. I, Sent., 16-05-2016, n. 1041

 
REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria

(Sezione Prima)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1630 del 2015, proposto da:

V. S.p.A., rappresentato e difeso dall'avv. Alfredo Gualtieri, con domicilio eletto presso Alfredo Gualtieri in Catanzaro, Via Vittorio Veneto N. 48;

contro

Commissario Ad Acta Per L'Attuazione del Piano di Rientro Dai Disavanzi del Settore Sanitario della Regione Calabria, rappresentato e difeso per legge dall'Avvocatura Distr.le Catanzaro, domiciliata in Catanzaro, Via G.Da Fiore, 34; Regione Calabria, rappresentato e difeso per legge dall'Paolo Falduto, domiciliata in Catanzaro, Cittadella Regionale (Germaneto); Azienda Sanitaria Provinciale di Catanzaro;

nei confronti di

C. Srl;

per l'annullamento

del decreto del commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della regione calabria n 75/15 avente ad oggetto "approvazione percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la sindrome coronarica acuta (sca) nella Regione Calabria. programma operativo 2013 - 2015 - punto 13 - reti assistenziali per intensita' di cure

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio di Commissario Ad Acta Per L'Attuazione del Piano di Rientro Dai Disavanzi del Settore Sanitario della Regione Calabria e di Regione Calabria;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 20 aprile 2016 il dott. Raffaele Tuccillo e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Svolgimento del processo - Motivi della decisione

1. Con ricorso la V. s.p.a chiedeva di annullare il decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria n. 75 del 6.7.2015 avente ad oggetto "Approvazione percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la sindrome coronarica acuta (SCA) nella Regione Calabria. Programma operativo 2013-2015 punto 13: reti assistenziali per intensità di cure" nelle parti in cui limita, nell'ambito della gestione della sindrome coronarica acuta, l'ambito di operatività della struttura ricorrente, nonché di ogni altro atto presupposto connesso o consequenziale. Riferiva: che la ricorrente era titolare di accreditamento e centro di riferimento del SSN per l'alta specialità del cuore ed alla stessa hanno da sempre fatto riferimento essenzialmente gli ospedali pubblici della Regione; che con il decreto impugnato era approvato il percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la sindrome coronarica acuta nella Regione Calabria; che, in base al suddetto percorso, per le situazioni emergenziali rientranti nel protocollo di cui alle sindromi coronariche acute la struttura ricorrente veniva sostanzialmente estromessa, mentre relativamente alle prestazioni di carattere non emergenziale potevano afferire solo i pazienti di cui all'ambito territoriale della Provincia di Crotone.

Impugnava il provvedimento per violazione dell'art. 8 bis del D.Lgs. n. 502 del 1992, eccesso di potere per manifesta irragionevolezza come precisato in ricorso. Riferiva: che il provvedimento violava il principio di libera scelta del cittadino sulla struttura presso la quale farsi curare, come previsto dall'art. 8 bis del D.Lgs. n. 502 del 1992; che, in questo modo, il provvedimento faceva perdere alla ricorrente la possibilità di erogare prestazioni nell'ambito della branca specialistica in cui la stessa sistematicamente operava; che in ambito regionale la struttura ricorrente era l'unico soggetto ad operare nella delicata branca della cardiochirurgia; che l'unico limite all'accesso delle strutture accreditate era il tetto di spesa.

Impugnava il provvedimento per violazione dell'art. 15 comma 20 del D.L. n. 95 del 2012, carenza assoluta di potere, eccesso di potere per contraddittorietà fra i provvedimenti. Riferiva: che il coordinamento deputato all'approvazione del documento non aveva il potere di determinare restrizioni del diritto all'erogazione delle prestazioni da parte delle strutture accreditate; che il coordinamento non aveva il potere di restringere l'ambito di operatività delle strutture accreditate nella branca specialistica di riferimento o di limitare il relativo potere contrattuale; che non esisteva una norma attributiva del potere di regolamentare l'offerta; che anche il commissario ad acta non era titolare di un potere di limitare in maniera così consistente il diritto di una struttura accreditata, per comparti geografici.

Si costituiva il Commissario ad acta chiedendo di rigettare il ricorso.

Si costituiva la Regione Calabria chiedendo di rigettare il ricorso.

2. Il ricorso proposto non può trovare accoglimento.

Con riferimento al primo motivo di impugnazione, deve ritenersi che nessuna violazione del principio di libera scelta del cittadino tra strutture accreditate e pubbliche emerga con riferimento al provvedimento impugnato.

Per quanto riguarda le prestazioni emergenziali, effettivamente, la ratio giustificativa della ripartizione territoriale appare pienamente conforme alla tutela della salute del cittadino, mentre solo in secondo piano appare emergere il diritto di scelta della struttura da parte del paziente stesso. Nelle prestazioni di carattere emergenziale, come evidenziato da parte resistente, la scelta della struttura non è effettuata dal cittadino ma dalla struttura sanitaria deputata (Suem 118 o pronto soccorso). Ne discende che per tali forme di intervento non emerge una violazione della disposizione citate.

In ogni caso e in generale, anche con riferimento alle prestazioni di carattere non emergenziale, deve ritenersi conforme alle disposizioni vigenti una scelta di carattere programmatorio operata dall'organo competente con riferimento alla destinazione dei pazienti, al fine di rendere più efficiente il sistema sanitario (si rinvia in particolare alla motivazione della sentenza del Cons. Stato 296/2014). Come osservato dalla Corte Costituzionale, il principio di libera scelta della struttura da parte del cittadino deve essere contemperato con altri interessi costituzionalmente protetti. In particolare, il principio della programmazione è diretto a realizzare un contenimento della spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario (Corte Cost. 200/2005 e 248/2011), in considerazione dei limiti che il legislatore ordinario incontra anche in relazione alle risorse finanziarie disponibili.

In sede di programmazione sanitaria, è coerente, quindi, la scelta dell'amministrazione di individuare tetti di spesa relativi alle prestazioni erogate dai gestori privati e di individuare la ripartizione territoriale di determinate tipologie di prestazioni concretamente erogate dal settore pubblico e dal settore privato, nel rispetto di un nucleo qualitativo delle prestazioni concretamente erogate, perché ciò costituisce garanzia minima di una complessiva tenuta finanziaria del sistema sanitario. Tale assetto non comporta alcuna disparità di trattamento tra strutture pubbliche e private o violazione dei principi di parità e libera concorrenza che governano il settore sanitario, tale da incidere negativamente sulla qualità del servizio e sul principio di libera scelta da parte del paziente, poiché le strutture pubbliche, a differenza delle strutture private, sono tenute a rendere la prestazione anche nell'ipotesi di superamento dei tetti di spesa, in chiave di tutela del diritto alla salute dei cittadini.

Viceversa, con il sistema dell'accreditamento non c'è alcun obbligo di pagamento delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie private che eccedono il budget, ed è in facoltà delle medesime o del professionista accreditato di negare la prestazione richiesta; ciò in quanto una struttura privata accreditata può erogare prestazioni per conto del servizio pubblico ed a spese di quest'ultimo solo se ha stipulato l'apposito contratto con l'ASL competente e nei limiti di spesa previsti dal contratto stesso (T.A.R. Sicilia, Catania, n. 948/2008).

Più in particolare, la facoltà di libera scelta della struttura sanitaria alla luce dell'evoluzione della disciplina concernente il sistema di erogazione e retribuzione delle prestazioni specialistiche, non costituisce, nel sistema sanitario nazionale, un principio assoluto, dovendo invece essere contemperato con altri interessi, costituzionalmente tutelati, puntualmente indicati da norme di principio della legislazione statale. Dalla evoluzione della legislazione sanitaria (art. 19 della L. n. 67 del 1988; art. 8, comma 5, del D.Lgs. n. 502 del 1992; art. 2, comma 8, della L. n. 549 del 1995; art. 32, comma 8, della L. n. 449 del 1997; art. 8-bis, comma 2, del D.Lgs. n. 502 del 1992), ha specificato la Corte costituzionale, emerge che, subito dopo l'enunciazione del principio della parificazione e concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private, con la conseguente facoltà di libera scelta da parte dell'assistito, si è progressivamente imposto il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica e una razionalizzazione del sistema sanitario, temperandosi, così, il predetto regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione propri delle Regioni e la stipula di appositi "accordi contrattuali" tra le ASL competenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili. In definitiva, pertanto, il diritto del paziente alla scelta del luogo di cura si esercita nell'ambito della programmazione, anche finanziaria, della Regione (cfr. TAR Sardegna, sez. I, n. 779 del 2014) non è assoluto, ma funzionalmente limitato da altre esigenze tra cui quelle della programmazione sanitaria (relativa ai tetti di spesa, ma anche a un'organizzazione razionale dei luoghi in cui eseguire determinate prestazioni).

Il modello di Servizio Sanitario Nazionale, introdotto con il citato D.Lgs. 30 dicembre 1992 n. 502, è caratterizzato sia dal principio di libertà dell'utente nella scelta della struttura di fiducia per l'assistenza sanitaria riconoscendosi la qualità di erogatori delle prestazioni sanitarie a tutti i soggetti, pubblici e privati, titolari di rapporti "fondati sul criterio dell'accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull'adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate" (articolo 8, comma 7, D.Lgs. n. 502 del 1992), sia sul principio della necessaria programmazione sanitaria al fine di realizzare "un controllo tendenziale sul volume complessivo della domanda quantitativa delle prestazioni mediante la fissazione, in sede di programmazione sanitaria e sulla base dei dati epidemiologici, dei livelli uniformi di assistenza sanitaria e la elaborazione di protocolli diagnostici e terapeutici, ai quali i medici di base sono tenuti ad attenersi, nella prescrizione delle prestazioni" (Cons. St. 3920/2000; Cons. St. 7236/2009).

Tale pianificazione ha nel tempo accresciuto il carattere autoritativo e l'ordinamento ha attribuito alle Regioni il compito di adottare determinazioni per l'appunto di carattere vincolante in tema di limite alla spesa sanitaria, in coerenza con l'esigenza che l'attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolgesse nell'ambito di una pianificazione finanziaria.

Le Regioni e quindi il Commissario ad acta nell'esercitare questa potestà programmatoria godono di un ampio potere discrezionale, che deve bilanciare interessi diversi- e cioè il contenimento della spesa, la pretesa degli assistiti a prestazioni sanitarie adeguate e degli operatori privati che nel sistema sanitario si muovono con logica imprenditoriale, l'efficienza delle strutture pubbliche che costituiscono un pilastro del sistema sanitario universalistico- ben potendo in una determinata fase storica accentuare da una parte l'esigenza di contenimento della spesa e dall'altra l'esigenza di rafforzamento della tutela sanitaria, essendo l'atto programmatorio in esame quello che condiziona l'esercizio del diritto sociale alla salute rendendolo compatibile con il suo costo finanziario.

Il Commissario ad acta, ai fini del piano di risanamento del servizio sanitario regionale ha posto in essere una serie di provvedimenti volti per l'appunto a far fronte al necessitato piano sia di rientro dal deficit per addivenire al necessario equilibrio di bilancio e di cassa sia di una programmazione dell'assistenza sanitaria volta ad assicurare le prestazioni essenziali compatibili con le risorse economiche e finanziarie. Pertanto, nel proprio potere programmata rio, il commissario ad acta, come può individuare i tetti di spesa e stabilire di riservare le risorse disponibili ai soli cittadini residenti all'interno della Regione (Cons. St. 498/2011) può anche individuare dei criteri di riparto tra le varie strutture per la cura di una determinata patologia che tenga conto, tra l'altro, della collocazione spaziale della struttura (ripartizione in aree Nord, Centro e Sud), dei tempi di trasferimento, delle variabili cliniche di presentazione, della tutela dei cittadini e delle conseguenze finanziarie per il servizio sanitario.

Sempre con riferimento al primo motivo di impugnazione occorre segnalare che il provvedimento impugnato appare esente dagli ulteriori vizi allegati. In particolare, si tratta di misure di macro-organizzazione e di razionalizzazione del sistema sanitario rispetto alle quali deve conseguentemente riconoscersi alla Regione e al Commissario un'ampia sfera di discrezionale valutazione delle varie esigenze che vengono in rilievo, anche di natura finanziaria: con la conseguenza che è ammissibile un sindacato sul piano giurisdizionale solo per profili di macroscopica o manifesta illogicità od arbitrarietà (cfr. TAR Puglia, Bari, sez. II, sent. n. 1720 del 2013; TAR Piemonte, questa II sez., sent. n. 531 del 2013). Sotto il profilo motivazione e istruttorio il percorso depositato appare adeguatamente argomentato e privo di elementi di irrazionalità o illogicità idonei a inficiarne la validità, precisandosi tra l'altro che anche gli altri centri di destinazione sono indicati come appartenenti alla rete per la cura della sindrome in oggetto, derivandone il rigetto del primo motivo di impugnazione.

3. Il secondo motivo di impugnazione non può trovare accoglimento.

Occorre considerare che l'atto è stato concretamente adottato dal Commissario ad Acta e non dal Coordinamento Regionale che ha curato la predisposizione dell'atto a fini istruttori. Il potere in oggetto risulta rientrare nell'ambito di quelli di competenza del Commissario ad acta.

Come precisato, con orientamento pienamente condivisibile, dalla giurisprudenza amministrativa (Cons. St. 1244/2016) i poteri attribuiti all'organo commissariale hanno come duplice finalità la tenuta economico-finanziaria del sistema sanitario regionale nell'ottica del rispetto del piano di rientro e la garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni. Le azioni del commissario ad acta possono tendere a garantire anche obiettivi minimali di tutela della salute ogni volta che siano preordinate a salvaguardare i livelli essenziali delle prestazioni. Pertanto, il piano di rientro, previsto dalla legge in presenza di un disavanzo eccessivo della spesa sanitaria in una determinata Regione, ha lo scopo di fissare l'obbligo giuridico della sua riduzione verso livelli sostenibili - definiti in obiettivi quantitativi e tempi determinati e vincolanti - alla condizione del pieno rispetto dei livelli essenziali delle prestazioni secondo gli standard acquisiti in campo nazionale e del rispetto degli ordinari parametri di ragionevolezza logicità e non travisamento di fatto a tutela degli interessi coinvolti. A tutela di questo interesse generale e dunque a tutela dei diritti fondamentali dei cittadini soprattutto in prospettiva di tempo, la legge prescrive il rispetto delle compatibilità finanziarie secondo gli standard di maggiore efficienza e, ove tali compatibilità non siano rispettate, è necessario il contenimento della spesa negli ambiti estranei o eccedenti i livelli essenziali di assistenza.

L'attuazione del Piano richiede quindi scelte che hanno carattere generale anche quando hanno oggetti particolari, perché ciascuna di esse rientra in un somma in cui il totale è vincolato. Ogni intervento implica un raffronto tra altre possibili alternative di contenimento e dunque la considerazione dell'intero arco degli interessi coinvolti nelle scelte di contenimento, che sono tutte tra loro correlate. Pertanto, gli atti di programmazione sanitaria e socio-assistenziale in attuazione del Piano di rientro comportano scelte difficili di recupero o redistribuzione di risorse da operare sul terreno: a) della equa ripartizione dei sacrifici che sono inevitabilmente da compiere anche a carico delle aziende fornitrici dei servizi; b) della massima appropriatezza delle prestazioni; c) della eliminazione delle situazioni per le quali si registri uno squilibrato assorbimento di risorse da parte di un livello assistenziale rispetto ad altri livelli.

Ne deriva che gli aspetti quantitativi relativi alle determinazioni adottate in applicazione dei piani di rientro e segnatamente quelle in materia di tetti di spesa - direttamente finalizzate al rispetto dell'obiettivo di contenimento finanziario - non sono negoziabili dalle parti, ma sono imposte in via autoritativa, come ha riconosciuto una univoca e oramai costante giurisprudenza del Consiglio di Stato in applicazione dei principi sanciti dalla Corte costituzionale.

Ulteriore conseguenza è che il giudizio sulla ragionevolezza e la logicità delle scelte operate deve tener conto della complessità dei provvedimenti adottati diretti a graduare interventi di risparmio in presenza di risorse già limitate e attraverso il bilanciamento e la ponderazione tra diversi tipi di interessi e prestazioni eterogenee, nonché attraverso la considerazione delle alternative realistiche che si presentano. E' evidente che, fuori dai vincoli relativi ai livelli essenziali e ad oggettivi criteri di logicità, ragionevolezza, economicità e di appropriatezza, quest'ordine di scelte comporta per sua natura una sfera di discrezionalità politico-amministrativa particolarmente ampia. Perciò, il giudice deve - secondo i principi generali in presenza di sfere di forte discrezionalità - limitarsi a valutare se sussistono profili di evidente illogicità, di contraddittorietà, di ingiustizia manifesta, di arbitrarietà o di irragionevolezza della determinazione e dei modi di adozione della stessa. Nel caso di specie, deve ritenersi che i poteri del Commissario ad acta appaiono funzionali agli obiettivi attribuiti allo stesso per legge, con la conseguenza che anche la ripartizione territoriale delle prestazioni come effettuata tramite il provvedimento approvato risulta rispondente agli obiettivi di risanamento del deficit regionale e, contestualmente, di salvaguardia dei livelli essenziali delle prestazioni e risulta rientrare nei compiti programmatori attribuiti al Commissario.

Ne discende il rigetto del ricorso.

In considerazione delle peculiarità del giudizio e della novità della questione di lite devono ritenersi sussistenti eccezionali motivi per compensare tra le parti le spese di lite.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria (Sezione Prima), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo rigetta.

Compensa le spese di lite.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Catanzaro nella camera di consiglio del giorno 20 aprile 2016 con l'intervento dei magistrati:

Vincenzo Salamone, Presidente

Emiliano Raganella, Primo Referendario

Raffaele Tuccillo, Referendario, Estensore