21.10.2010 free

 

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§ - I titolari di alcuni laboratori di analisi operanti in Sicilia, autorizzati e accreditati, stipulavano nel 2007 appositi contratti per l'erogazione di prestazioni sanitarie. I corrispettivi, definiti in contratto, rispecchiavano le tariffe concordate per ciascuna prestazione, definite a livello regionale dal nomenclatore tariffario delle prestazioni predisposto dalla Giunta regionale .

Con la delibera impugnata , l’esecutivo regionale, rilevata la consistente differenza di tariffe esistenti - specialmente nelle attività di laboratorio - fra nomenclatore nazionale e nomenclatore regionale, decideva di avviare un processo di "riallineamento" al fine di ridurre il divario esistente (risultando le tariffe regionali di gran lunga superiori rispetto alle omologhe tariffe nazionali).

In sostanza con la delibera impugnata:

1) veniva applicata una consistente decurtazione (tra le altre) di alcune prestazioni di laboratorio;

2) si decideva, in via meramente esecutiva, l'applicazione dello sconto del 20% contemplato dalla Legge finanziaria 2007.

Nella complessa decisione del giudice amministrativo si è evidenziato – tra gli altri profili – che non è condivisibile la richiesta di applicazione di doverosi aumenti degli importi corrispondenti alle tariffe in precedenza stabilite anziché decurtazioni, giacché, in sostanza, non può condividersi l'assunto per cui, in sede di aggiornamento, "necessariamente" debba aversi una "lievitazione" delle tariffe, in quanto le nuove tecnologie ben possono determinare un abbassamento dei costi nonché una riduzione dei tempi, con minor impiego di personale. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

 

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TAR Sardegna Cagliari – Sez. I; Sent. n. 2107 del 11.08.2010

 

omissis

 

FATTO

 

I ricorrenti, titolari di 3 laboratori di analisi (2 a Oristano e 1 a Nuoro), sono soggetti autorizzati e accreditati ed hanno stipulato nel 2007 appositi contratti per l'erogazione di prestazioni sanitarie con l'azienda Usl n. 5 di Oristano. I corrispettivi, definiti in contratto, rappresentano e rispecchiano le "tariffe" concordate per ciascuna prestazione, definite a livello regionale dal nomenclatore tariffario delle prestazioni predisposto dalla Giunta regionale .

Con la delibera impugnata, dell'11 settembre 2007 n. 34 / 9, esecutivo regionale, rilevata la consistente differenza di tariffe esistenti - specie proprio nelle attività di laboratorio - fra nomenclatore nazionale e nomenclatore regionale, ha deciso di avviare un processo di "riallineamento" al fine di ridurre il divario esistente (infatti le tariffe regionali risultavano di gran lunga superiori rispetto alle omologhe tariffe nazionali).

In sostanza con la delibera impugnata del 2007:

1) è stata applicata una consistente decurtazione (tra le altre) di alcune prestazioni di laboratorio;

2) è stato deciso, in via meramente esecutiva, l'applicazione dello sconto del 20% contemplato dall'articolo 1, comma 796°, della legge 27 dicembre 2006 n. 296 (legge finanziaria 2007), riportando le tariffe definitive nell'allegato 2;

con applicazione, dal 1 ottobre 2007, anche ai contratti in corso.

Prima con ricorso straordinario e poi, a seguito di opposizione e trasposizione, con ricorso giurisdizionale consegnato per la notifica il 3/4/2008 e depositato lo stesso giorno, i ricorrenti hanno impugnato la delibera di rideterminazione/riduzione delle tariffe e gli altri atti in epigrafe indicati, sostenendo le seguenti censure:

1) violazione ed errata applicazione dell'articolo 8 sexies del decreto legislativo 30/12/1992 n. 502, dell'articolo 1, comma 170, della legge 30/12/2004 n. 311 e dell'articolo 3 del DM 15/4/1994: "omessa preventiva individuazione dei costi standard di produzione e dei costi generali sostenuti dalle strutture erogatrici e rilevati in un campione di strutture pubbliche e private" - violazione dell'articolo 3 della legge 241/1990 - eccesso di potere per difetto di istruttoria e di motivazione;

2) illegittimità derivata dall'invalidità degli atti presupposti ( DM 22/7/1996 e DM 12/9/2006), entrambi annullati (il primo, del 1996) con sentenza del Consiglio di Stato n. 1839 del 29/3/2001 e (il secondo) con sentenza del Tar Lazio n. 12.623 del 6/12/2007 - inapplicabilità delle tariffe previste da tali DD. MM. - violazione ed errata applicazione dell'articolo 8 sexies del decreto legislativo 502 / 1992, dell'articolo 1, comma 170, della legge 311/2004 e dell'articolo 3 del DM 15/4/1994;

3) eccesso di potere per illogicità grave e manifesta, contrasto con le precedenti risultanze istruttorie e difetto di motivazione;

4) eccesso di potere per sviamento dalla causa tipica;

5) violazione dell'articolo 8 quinquies del decreto legislativo 502/1992 - illegittima applicazione delle nuove tariffe ai contratti già stipulati - eccesso di potere per ingiustizia grave e manifesta e illogicità.

La Regione si è costituita in giudizio per difendere il provvedimento assunto, sostenendo la piena legittimità del ridimensionamento del tariffario regionale (alla luce della normativa succedutasi).

Si è costituita in giudizio anche la ASL n. 8 di Cagliari evidenziando che le prestazioni di laboratorio - così come rideterminate in riduzione con l'atto impugnato - sono comunque di molto superiori , di quasi il doppio, rispetto a quelle nazionali; il che dimostra pacificamente l'esistenza di un utile economico (che permane anche dopo la riduzione/riallineamento).In ogni caso la ASL 8 sostiene che la rideterminazione, in ribasso, sarebbe meramente esecutiva di una disposizione di legge imperativa (sconto del 20% ex L. 296/2006 art. 1 comma 796 lett o).

All'udienza del 28 aprile 2010 la causa, dopo discussione, è stata spedita in decisione.

DIRITTO

I ricorrenti lamentano che la rideterminazione/riduzione delle tariffe a livello regionale per le prestazioni di laboratorio sarebbe stata assunta in violazione delle disposizioni che prevedono un peculiare svolgimento endoprocedimentale per poter addivenire alla corretta individuazione del "quantum ", in particolare cioè previa "analisi dei costi effettivi" che le strutture erogatrici debbono sostenere per la produzione delle prestazioni.

Occorre innanzitutto definire il quadro normativo nazionale/regionale vigente al momento dell'adozione del provvedimento in questa peculiare materia, anche a livello di modalità di conduzione procedimentale.

A) IL LIVELLO (E QUANTIFICAZIONE) REGIONALE DELLE TARIFFE.

A livello regionale la giunta con precedente deliberazione n. 53/106 del 30 dicembre 1997 decideva di applicare il "nomenclatore tariffario nazionale" approvato con il DM 22/7/1996 -nelle more dell'approvazione del "proprio" tariffario regionale-.

Con successiva deliberazione n. 19/6 del 28/4/1998 la giunta regionale approvava il proprio "Nomenclatore tariffario regionale delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale nell'ambito del servizio sanitario regionale", frutto del lavoro di una Commissione Tecnica che aveva predisposto la proposta di tariffario, previa analisi dei costi di produzione presso strutture pubbliche e private. Seguiva il decreto dell'assessore regionale competente (del 19/ 5 /1998 n. 1422/3) di approvazione del nuovo nomenclatore tariffario regionale.

Dal 1998 le tariffe regionali non sono state, poi, mai modificate.

I ricorrenti lamentano in ricorso che il "mancato adeguamento" (in termini di crescita) delle tariffe nel corso di questi anni renderebbero le tariffe non più idonee a sostenere il progressivo inevitabile incremento dei costi (del lavoro e per la manutenzione di macchinari adeguati alle prestazioni) nonché a far fronte agli effetti dell'entrata in vigore dell'euro.

Ad aggravare la situazione la delibera impugnata dell'11 settembre 2007 n. 34/9, rilevando una consistente differenza tra le tariffe nazionali (DM 22 luglio 1996 quantitativamente inferiori, a parità di prestazione) rispetto a quelle regionali (DA 19/5/1998 quantitativamente superiori, a parità di prestazione), decideva di ridurre le tariffe per alcune prestazioni afferenti alle branche di medicina di laboratorio... in misura tale da realizzare un graduale riallineamento delle tariffe regionali verso quelle massime nazionali; in particolare, tenuto conto dell'entità dei divari di partenza e dell'impatto dell'insieme dei provvedimenti in atto si è deciso di "ridurre il differenziale rispetto alla tariffa massima nazionale a non oltre l'80% per le prestazioni di diagnostica di laboratorio".

L'obiettivo finale era quello di pervenire ad una progressiva convergenza sui valori nazionali previa riorganizzazione della rete assistenziale secondo criteri di efficienza, con contenimento della spesa sanitaria, allineando le tariffe regionali a quelle nazionali.

L'efficacia dell'aggiornamento tariffario veniva determinata con decorrenza 1 ottobre 2007.

B) IL LIVELLO (E QUANTIFICAZIONE) NAZIONALE DELLE TARIFFE.

Con D. M. 15/4/1994 sono state stabilite le tariffe "massime" (cfr. articolo 1 comma 2) per le prestazioni di "assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera" e definiti (all'art. 3) i "criteri" per la determinazione ed aggiornamento sia nazionale che regionale.

Con DM 22/7/1996 il Ministro della Sanità ha stabilito le tariffe "massime" (cfr. articolo 1 comma 3) per le prestazioni di "assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del servizio sanitario nazionale", in attuazione dell'articolo 2 comma 9 della legge 549/1995.

Con DM 30 6/1997 è stato poi stabilito "l'aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera di cui al DM 14/12/1994", anche in questo caso in termini di individuazione della remunerazione "massima" che può essere corrisposta ai soggetti erogatori (cfr. articolo 2 comma 1).

Un decennio dopo, con D. M. del 12/9/2006 n. 24.303, è stato stabilito l'aggiornamento delle tariffe sia per l'assistenza ospedaliera (allegato 1-2), sia per la specialistica ambulatoriale (oltre che per la protesica e la termale). In particolare il D. M. del 2006 "ripesca" il D. M. (di dieci anni prima) del 22 luglio 1996, riattribuendo pieno valore alle tariffe allora determinate e quantificate.

Per completezza occorre anche precisare che i 2 DDMM del 1996 e del 2006 sono stati annullati in sede giurisdizionale, in quanto ritenuti compilati in violazione ai criteri definiti all'art. 3 del DM 15.4.1994. In particolare:

Il DM 22/7/1996 è stato annullato "in parte qua" con sentenza del Consiglio di stato IV n. 1839 del 29.3.2001 (che riformava la sent. TAR Lazio Sezione I bis, n. 229 del 20 gennaio 1998), per difetto di istruttoria, per mancata applicazione dei criteri dettati dallo stesso di DM 15/ 4/1994, in particolare in relazione all'articolo 3 - cioè per omessa analisi dei costi produttivi delle strutture private -.

Il successivo D. M. 12/9/2006 (che ripescava, per quanto qui interessa , le tariffe del 1996) è stato annullato "in parte qua":

- dal Tar del Lazio, sezione III quater con sentenza n. 12.982 del 12/12/2007, confermata dal Consiglio di Stato V con sentenza del 2/3/2010 n. 1205, per difetto istruttorio e motivazionale;

- ancora, dal Tar del Lazio sezione III quater con sentenza n. 12.623 del 14/11/2007.

Gli annullamenti dei nomenclatori nazionali si riferiscono, sostanzialmente, all'omesso rispetto della fase endoprocedimentale per la loro formulazione, come prevista dall'art. 3 del DM 15.4.1994.

Inoltre, per chiarire il quadro normativo in cui ci si trova ad operare, va ricordato che l'intero del DM 15 aprile 1994 è stato formalmente ed integralmente abrogato dal legislatore nazionale con l'articolo 8 sexies, comma 5, della legge 23 dicembre 1996 n. 662, come modificato dall'articolo 79 del decreto legge 25 giugno 2008 n. 112, come modificato dalla legge di conversione 6 agosto 2008 n. 133.

È cioè venuto meno, quindi, sia l'assetto dei "criteri", come definito dall'articolo 3 del DM del 1994, "di determinazione delle tariffe", sia le modalità di "aggiornamento" da parte delle regioni.

In particolare si evidenzia che con tale ultima norma il legislatore nazionale ha modificato il comma 5° (ultima parte) dell'articolo 8 sexies del decreto legislativo 502/1992 precisando l'espressa abrogazione (in toto) del DM 15 aprile 1994 recante la "determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera".

In sintesi la disposizione primaria (e non meramente regolamentare) - contenuta nell'articolo 8 sexies D.Lgs. 502/1992 -articolo aggiunto con il decreto legislativo 229/1999 -, come successivamente modificato nel 2008, stabilisce i seguenti criteri e principi essenziali (comma 5°):

1) il Ministro della Sanità individua con apposito decreto, d' intesa con la Conferenza Stato/Regioni, i sistemi di classificazione che definiscono l'unità di prestazione o di servizio da remunerare e determina le tariffe "massime" da corrispondere alle strutture accreditate, tenuto conto, nel rispetto dei principi di efficienza e di economicità nell'uso delle risorse, anche in via alternativa di:

a ) costi standard delle prestazioni calcolate in riferimento a strutture preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell'assistenza come risultanti dai dati in possesso del sistema informativo sanitario;

b) costi standard delle prestazioni già disponibili presso le regioni e le province autonome;

c) tariffari regionali e differenti modalità di remunerazione delle funzioni assistenziali attuate nelle regioni e nelle province autonome;

2) lo stesso decreto ministeriale stabilisce i "criteri generali", nel rispetto del principio del perseguimento dell'efficienza e dei vincoli di bilancio derivanti dalle risorse programmate a livello nazionale e regionale, in base quali le regioni adottano il "proprio" sistema tariffario, articolando tali tariffe per classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative di attività, verificate in sede di accreditamento delle strutture stesse;

3) le tariffe "massime" sono assunte come riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a carico del servizio sanitario nazionale;

4) gli importi tariffari, fissati dalle singole regioni, superiori alle tariffe "massime" restano a carico dei bilanci regionali;

5) con la medesima procedura sono effettuati "periodicamente" la <revisione> del sistema di classificazione delle prestazioni e l'<aggiornamento> delle relative tariffe, "tenendo conto della definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell'andamento del costo dei principali fattori produttivi".

6) Viene abrogato il DM 15.4.1996.

Le Regioni in base al disposto contenuto nell'originario articolo 3 , comma 6, del DM 15 aprile 1994 pregresso avevano l'obbligo di procedere all'aggiornamento delle tariffe, con periodicità almeno triennale, tenendo conto delle innovazioni tecnologiche e delle variazioni dei costi delle prestazioni rilevate (ma tale norma è stata abrogata).

Il D. M. 15 aprile 1994 è stato formalmente abrogato in toto con legge (cfr. comma 5° ult. parte dell'art. 8 sexies del decreto legislativo 502 / 1992, come modificato nel 1999 e nel 2008) -;

Con tale abrogazione normativa è venuto meno anche l'assetto (individuato dall'art. 3 del DM) ed i "criteri" ivi espressamente indicati (costi standard di produzione, costi generali, fattori produttivi utilizzati, variazioni del tasso di inflazione, costo del personale, costo dei materiali) in riferimento ad un campione di prestazioni (cfr. commi da 1 a 6 dell'art. 3 del DM 15.4.1994).

Peraltro, dall'analisi delle fonti nel frattempo sovrappostesi, si può ritenere , in via interpretativa, che la portata dei criteri fosse già stata implicitamente abrogata con l'intervento della nuova disciplina legislativa in materia di "aggiornamento" (oltretutto solo) " eventuale" delle tariffe nazionali.

Infatti si rinvengono diversificati interventi da parte del legislatore che hanno introdotto (a livello primario) differenti criteri di riferimento. Trattasi di :

*decreto legislativo 19 giugno 1999 n. 229 , che ha introdotto l'articolo 8 sexies al decreto legislativo 502/1992 (in particolare il comma 6° per la definizione dei "nuovi" criteri - rispetto ai precedenti - di aggiornamento "periodico" delle tariffe, sulla base dei seguenti parametri: " tenendo conto della definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell'andamento del costo dei principali fattori produttivi";

*articolo 1 comma 170 della legge 311 del 30 dicembre 2004, che ha stabilito l'aggiornamento delle "tariffe massime", anche attraverso la valutazione comparativa dei tariffari regionali, sentite le società scientifiche e le associazioni di categoria interessate, con cadenza triennale dall'emanazione del decreto di ricognizione ed "eventuale aggiornamento" delle tariffe massime di cui al precedente periodo e, comunque, in sede di prima applicazione, non oltre il 31 dicembre 2008;

*art. 1 comma 796° della L. 27.12.2006 n. 296, norma che è intervenuta su più fronti:

- imponendo un sistema di "sconti" sulle prestazioni specialistiche contemplate nel DM 22 luglio 1996 (2% o 20%);

- prevedendo l'approvazione (entro il 28 febbraio 2007) da parte delle regioni di un "Piano di riorganizzazione della rete" delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio <al fine dell'adeguamento degli standard organizzativi e di personale coerenti con i processi di incremento dell'efficienza resi possibili dal ricorso a metodiche automatizzate>;

- il tutto in riferimento al triennio 2007-2008-2009 per garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di "finanza pubblica" (riduzioni/sconti che, poi, la Corte costituzionale con la sentenza n. 94 del 2.4.2009 ha ritenuto legittimi e compatibili con l'impianto costituzionale).

In sintesi la norma finanziaria 27 dicembre 2006, n. 296 comma 796° ha fatto "rivivere" le "sole" tariffe del 1996 (ancorché il decreto fosse stato già annullato nel 2001 dal CS) e non anche l'impianto del decreto stesso, trattandosi di mero rinvio/recepimento tariffario e non globale. A tale tariffa, per così dire "convalidata", il legislatore ha applicato, per il triennio 2007 /2009 l'ulteriore sconto del 20% (ex lett. o) prendendo a riferimento (come tariffe base) le tariffe contenute nel DM 1996 (che a loro volta erano state ripescate nel 2006, con il D. M.).

In pratica il legislatore del 2006 (articolo 1, comma 796 della legge 27/12/2006 n. 296) ha utilizzato come parametro generale di riferimento (per l'applicazione degli sconti) il nomenclatore tariffario del 22 luglio 1996 attribuendo alle "tariffe" ivi contenute valenza non più regolamentare bensì legislativa dei corrispettivi individuati. E tale disposizione ha retto al vaglio di costituzionalità (cfr. sent. CC. 94 del 2.4.2009) .

Il DM 12/9/2006 dunque " ripesca" le tariffe contenute nel precedente D. M. del 22 luglio 1996 (per le prestazioni di <specialistica ambulatoriale>; mentre per l'<assistenza ospedaliera> le "ridefinisce" con l'allegato 1 e 2).

Altro ripescaggio, ma questa volta ad opera del legislatore, nei confronti delle (sole) "tariffe" contenute nel medesimo DM 22 luglio 1996 è stato effettuato con l'articolo 1 lett. o) del comma 796 della l. n. 296 del 2006, con ulteriore aggravante della riduzione (del 20%) per queste prestazioni (di laboratorio). La norma ha disposto che "a partire dalla data di entrata in vigore della presente legge le strutture private accreditate, ai fini della remunerazione delle prestazioni rese per conto del Servizio sanitario nazionale, praticano uno sconto pari al 2 per cento degli importi indicati per le prestazioni specialistiche dal decreto del Ministro della sanità 22 luglio 1996, pubblicato nel supplemento ordinario n. 150 alla Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996, e pari al 20 per cento degli importi indicati per le <prestazioni di diagnostica di laboratorio dal medesimo decreto>."

Dunque, le rinnovate norme primarie (specie dal 2004) non prevedono, sostanzialmente, più una specifica fase istruttoria, in termini di parametri rigidi e/o predeterminati, con l'utilizzo di campioni, in ordine al procedimento di definizione ed "aggiornamento" delle tariffe a livello nazionale (come veniva stabilito nel DM del 1994). Viene previsto per lo più un sistema di acquisizione di pareri (acquisizione del parere dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza permanente Stato/Regioni -ex art. 8 sexies comma 5° e 6°-; sentite le società scientifiche e le associazioni di categoria interessate: -art. 1 comma 170 della L. 311/04-).

Gli unici elementi di cui si deve tener conto, in sede di aggiornamento (nazionale) delle tariffe sono quindi (cfr comma 6° dell'art. 8 sexies):

i livelli essenziali ed uniformi di assistenza e relative previsioni di spesa;

l'innovazione tecnologica e organizzativa;

l'andamento del costo dei principali fattori produttivi.

Vengono meno quindi le argomentazioni su cui si fonda il ricorso (applicazione dei criteri stabiliti dal DM del 1994, all'art. 3) e che erano le medesime su cui poggiava la giurisprudenza del Tar del Lazio (per DM 2006: TAR Lazio sez. III quater n. 12.982 del 2007 e 12623 del 2007) e del Consiglio di Stato (per DM 1996: CS IV n. 1839 del 2001 e, per DM del 2006, sez V, n. 1205./2010), pronunzie che asserivano la necessità di "apposita istruttoria" endoprocedimentale, sentenze che però si fondano e si correlano ai criteri ed alle modalità in origine definiti e contemplati dal D. M. dell'aprile 1994, ma che, in realtà, ora, non sono più vigenti ed attuali, sulla base - come si è detto - del rinnovato quadro normativo.

Quegli annullamenti, che hanno coinvolto, in particolare il D. M. del 12 settembre 2006 (peraltro solo "in parte qua" ) che disponeva il "ripescaggio" del precedente (di un decennio prima) D. M. del 22/7/1996, per le prestazioni di "specialistica ambulatoriale", in assenza - nel 2006 - di specifica ed autonoma istruttoria, facevano applicazione dei criteri previgenti (contemplati, nella specie, nell'art. 3 DM 15 aprile 1994).

Il Collegio, mutato il quadro normativo di riferimento, non può condividere la medesima impostazione, in considerazione del peculiare intreccio del regime delle fonti, in particolare primarie, che si è succeduto dopo la previsione generale, meramente regolamentare, del 1994 (sulla base della quale le pronunzie si fondano).

Come si è potuto verificare e riscontrare il quadro che si è venuto a creare in materia di "aggiornamento" tariffario nazionale/regionale per prestazioni sanitarie è alquanto articolato e composito.

In sintesi si possono evidenziare i seguenti rilevanti profili.

Preliminarmente va chiarito un aspetto essenziale in ordine alla disciplina delle fonti.

Il D.M. invocato (15 aprile 1994), di cui si chiede l'applicazione, che conteneva la disciplina regolamentare ministeriale relativa a "Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle <prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera>" è stato abrogato espressamente con l'articolo 8, 5° comma sexies, del decreto legislativo 502/1992 (articolo introdotto nel 1999 e modificato nel 2008); in particolare la modifica/abrogazione del D.M. è contenuta nel decreto-legge 25 giugno 2008 n. 112, convertito dalla legge 133 del 6 agosto 2008 (articolo 79 comma 1-quinquies).

Altro successivo DM Sanità, dello stesso anno, ma del 14 dicembre 1994, si riferisce alle "prestazioni di <assistenza specialistica ambulatoriale> erogabili nell'ambito del SSN e relative tariffe".

Sempre a livello nazionale il D.M. 22 luglio 1996 ha disposto l'"Aggiornamento delle tariffe delle <prestazioni di assistenza ospedaliera, di cui al DM 14.12.1994>".

Analogo provvedimento ministeriale di "aggiornamento" è stato assunto, poi, con il nuovo DM il 30 giugno 1997, il quale regolamenta espressamente l'"Aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di <assistenza ospedaliera>, di cui al DM 14 dicembre 1994" .

Inoltre, un ulteriore aggiornamento è stato disposto, un decennio più tardi, con il D.M. del 12.9.2006 n. 24303, con cui è stata compiuta "Ricognizione e primo aggiornamento delle <tariffe massime> per la remunerazione delle <prestazioni sanitarie - specialistica ambulatoriale>" (l'art. 2 si riferisce alle <prestazioni di assistenza ospedaliera> e l'art. 3 a quelle di <specialistica ambulatoriale>), che ha "ripescato" le tariffe del 1996.

Con tale DM del 2006, all'art. 3 comma 1° lett. a) si è stabilito, tra l'altro, che:

"le tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale a carico del SSN <sono quelle individuate dal DM 22 luglio 1996>".

Quindi l'organo competente nazionale, per questo ramo (specialistica ambulatoriale), nel 2006 ha fatto "rivivere" le tariffe del 1996, confermandole, senza ulteriori integrazioni e/o maggiorazioni economiche, qualificandole espressamente come "tariffe massime".

Per le prestazioni di assistenza ospedaliera il medesimo decreto (all'art. 1) fissa con gli allegati 1 e 2 le tariffe massime (cfr. commi 1 e 2) e dispone per altre voci drastiche riduzioni (per degenze oltre 60 gg.: -40% o -30%).

Questi elementi già forniscono chiari elementi per smentire, in radice, la tesi del "doveroso" adeguamento/aggiornamento dei tariffari "in aumento". Non esiste, in realtà, in questa materia un "obbligo" di assegnare alle tariffe valori aggiuntivi, in "diretta ed automatica applicazione" di indici Istat/ fattori di incrementi di costo, dovendosi tener conto di una varietà di fattori di diversa natura (livelli uniformi di assistenza e loro previsioni di spesa - migliorie organizzative - elevazione dell'efficienza strutturale).

Inoltre il D.M. del 2006 ha stabilito (all'art. 3 3° comma) che "a partire dalla data di entrata in vigore del presente decreto, gli importi tariffari stabiliti con provvedimenti regionali e superiori alle tariffe massime di cui al comma 1 del presente articolo restano a carico dei bilanci regionali per la parte eccedente le tariffe di cui ai medesimi commi. Le regioni devono dare comunicazione al Ministero della salute e al Ministero dell'economia e delle finanze, in sede di bilancio di previsione e a consuntivo, delle risorse regionali individuate sul proprio bilancio e destinate alla copertura dei maggiori oneri derivanti dall'adozione degli importi tariffari stabiliti con propri provvedimenti e superiori alle tariffe massime di cui al presente articolo. Le regioni devono inoltre dare comunicazione al Ministero della salute e al Ministero dell'economia e delle finanze, in sede di bilancio di previsione e a consuntivo, delle risorse regionali individuate sul proprio bilancio e destinate alla copertura degli oneri derivanti dalle prestazioni di cui al comma 2."

Questo principio era stato già imposto, precedentemente, con il comma 170 dell'art. 1 della L. 311 del 30.12.2004, che poneva a carico dei bilanci regionali le eccedenze tariffarie (rispetto alle previsioni nazionali).

Esaminato il quadro delle fonti a livello nazionale, vediamo come è stato regolamentato il settore a livello regionale.

In Regione Sardegna si riscontra per molte prestazioni (specie per quelle di laboratorio, di diagnostica e di medicina fisica e di riabilitazione) una necessità di contenimento della spesa, rilevata l'enorme discrasia fra tariffe massime nazionali e tariffe regionali (in vigore con il DAIS 19.5.1998), queste ultime ben superiori alle massime statali.

Con la delibera qui impugnata della GR n. 34/9 del 11.9.2007 "Revisione del nomenclatore tariffario delle prestazioni di specialistica ambulatoriale emanato con la Delib.G.R. n. 19/6 del 28 aprile 1998. Primo riequilibrio delle tariffe regionali verso quelle massime fissate a livello nazionale" è stata assunta, a livello di nomenclatore tariffario regionale, una posizione di tendenziale "riallineamento" delle tariffe regionali a quelle nazionali. Ciò in quanto era stato rilevato in molte prestazioni sanitarie una enorme differenziazione fra le tariffe sarde e le pari vigenti a livello nazionale (con differenze, a parità di prestazione, anche di oltre il 100%). È stata quindi operata una (non importante, ma tendenziale - e non drastica -) "riduzione" di molte tariffe, proprio al fine di cercare di rendere (più) omogenei i corrispettivi spettanti alle strutture accreditate (a totale parità ed identità di prestazioni), in modo da evitare pesanti ricadute sul bilancio regionale, specie in considerazione del fatto che la Regione era, ormai, divenuta (in luogo dello Stato) il soggetto a cui carico era stato posto il differenziale economico fissato con le (maggiori) tariffe regionali.

Il parametro di riferimento, per la decisione qui impugnata, assunta dalla giunta regionale, fu il DM 12 settembre 2006 (e quindi le tariffe contemplate nel precedente di DM 22 luglio 1996 da quello ripescato).

Invece il D. M. del 1994 (ed in particolare i criteri ivi determinati) non poteva essere considerato vincolante (peraltro poi abrogato), in quanto, sul piano delle fonti, il Collegio evidenzia che in materia di "aggiornamenti delle tariffe" erano già intervenute, a livello nazionale, diverse disposizioni legislative (quindi di rango superiore), nel 1999, nel 2004 e nel 2006-di cui non si poteva non tener conto-.

Innanzitutto l'art. 8 sexies, comma 6°, del D.lgs. 502/1992, introdotto dall'art. 8 del D. Lgs. 229/1999 (norma quindi successiva al DM del 1994 e pienamente vigente al momento dell'adozione dell'atto impugnato settembre 2007).

Tale norma (primaria) stabiliva, al 6° comma che :

"con la procedura di cui al comma 5°, sono effettuati <periodicamente> la revisione del sistema di classificazione delle prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, <tenendo conto della definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell'andamento del costo dei principali fattori produttivi>".

Questa doveva essere considerata la norma-fonte in materia (e non quella regolamentare antecedente del 1994) per gli aggiornamenti tariffari nazionali.

Diversa era, sul punto, la previsione contenuta nel D.M. dell'aprile 1994, che, all'art. 3 comma 6°, contemplava, invece, i seguenti limitati parametri:

"Le regioni e le province autonome, con periodicità almeno triennale, provvedono all'aggiornamento delle tariffe, tenendo conto delle innovazioni tecnologiche e delle variazioni dei costi delle prestazioni rilevate".

Diversa ancora era la norma - il comma 1° dell'art. 3 del medesimo DM 1994 -, riferita invece alla (prima) "fissazione" delle tariffe, parametrate a "costo standard di produzione e costi generali, in quota percentuale rispetto ai costi standard di produzione" non applicabile all'aggiornamento ; diversamente, il comma 6° del medesimo art. 3 era, nel 1994, disposizione specifica per l'"aggiornamento", contemplava specifici (e diversi) parametri ("innovazioni tecnologiche e variazione dei costi delle prestazioni rilevate") .

Ma in ogni caso, secondo la norma (primaria) del 1999 la revisione doveva avvenire in considerazione dei seguenti parametri:

"definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell'andamento del costo dei principali fattori produttivi".

Peraltro va anche considerato che altre norme di finanziaria sono intervenute, in termini riduttivi, a disciplinare la materia (v. art. 1 comma 170° della L. 311/2004; art. 1 comma 796° della L. 27.12.2006 n. 296).

In questa logica ben si comprende la volontà della Regione di procedere, legittimamente, ad un contenimento dei costi, anche in considerazione del tentativo di porre in essere, a livello regionale, una spesa sanitaria "allineata" alla spesa nazionale, in modo da non dover sopportare costi maggiori rispetto alle previsioni statali, e da non rendere "ingiustificabili" presso lo Stato i maggiori costi regionali attribuiti agli accreditati.

Come si è visto, infatti, per quanto concerne i parametri di riferimento per "eventuali" (cfr. art. 1 comma 170 4° periodo della L. 311/2004) incrementi di costo (per le tariffe nazionali) sia il DM del 1994 sia la L. 229 /1999 introducono, tra gli altri, il concetto di "variazioni del costo dei principali fattori produttivi", ma lo accompagnano, in entrambi i casi, anche al concetto di "innovazione tecnologica ed organizzativa" e, nel caso della norma del 1999, anche dei l.e.a..

E non va dimenticato che il legislatore nazionale, in sede di finanziaria, ha previsto che le regioni dovessero approvare i "piani di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche", per consentire l'adeguamento degli standard organizzativi e di personale coerenti con i processi di <incremento dell'efficienza> resi possibili dal ricorso a metodiche automatizzate (cfr. art. 1 comma 796 L. 296/2006 lett. o).

In sintesi:

- innanzitutto non è condivisibile la richiesta fondamentale che sorregge il ricorso, di applicazione di doverosi aumenti degli importi corrispondenti alle tariffe in precedenza stabilite;

- l'analisi economica regionale non necessariamente deve sfociare in aggiornamenti "in aumento", in considerazione del fatto che le prestazioni ben possono "beneficiare" (sotto il profilo economico) anche di economie derivanti da miglioramenti organizzativi e/o strutturali che possono determinare anche diminuzioni di costi;

- nel caso di specie è stata compiuta una rielaborazione delle tariffe: nel quantum non è stato dimostrato che i corrispettivi fossero "inidonei" a sostenere e coprire i costi e gli utili delle prestazioni (in materia si richiama quanto già questo Tar ha affermato nella sentenza n. 1107/2008, nell'esame della censura attinente l'aspetto quantitativo dell'aumento: "si tratta, infatti, di valutazioni ad alto contenuto discrezionale, che in questa sede possono essere sindacate esclusivamente sul piano dell'estrinseca illogicità o del travisamento dei fatti, nel caso di specie non rilevabili").

In sostanza non può condividersi l'assunto che, in sede di aggiornamento, "necessariamente" debba aversi una "lievitazione" delle tariffe, in quanto le nuove tecnologie ben possono determinare un abbassamento dei costi nonché una riduzione dei tempi, con minor impiego di personale.

L'efficienza organizzativa può assumere (e anzi deve assumere, secondo il testo delle finanziarie) un ruolo essenziale e rilevante nell'individuazione dei corrispettivi.

Ed in ogni caso il "livello uniforme di assistenza con le sue previsioni di spesa" assume un ruolo determinante nella fissazione delle tariffe.

Si rammenta, inoltre, che - come evidenziato nella parte introduttiva relativa alle fonti - anche a livello nazionale si è assistito ad una inversione di tendenza, con il ripescaggio, nel 2006, di tariffe nate un decennio prima (nel 1996), per la specialistica ambulatoriale, al fine di contenere una spesa sanitaria che, evidentemente, era stata rapportata a tariffe o già in partenza maggiorate o che, comunque, a distanza di anni, si rivelavano esagerate, con necessità di essere rivalutate, in basso, considerando anche le intervenute rilevanti innovazioni tecnologiche del settore.

Inoltre, non va dimenticato che lo stesso legislatore nazionale (le cui tariffe erano, oltretutto, nella media di molto inferiori rispetto a quelle regionali vigenti in Sardegna) ha imposto in sede di finanziaria l'applicazione di "sconti" sulle tariffe base, che la Corte costituzionale ha ritenuto legittimi, con la fondamentale sentenza 2 aprile 2009 n. 94, sia per quanto concerne il disposto sconto del 2% (per prestazioni specialistiche) sia per quello del 20% (per prestazioni di diagnostica di laboratorio), come imposti con la legge finanziaria L. 27.12.2006 n. 296, art. 1 comma 796° (per il triennio 2007-2009).

Come afferma espressamente la Corte, in questa recente sentenza, " in tal senso è significativo che il testo della norma contenuto nel disegno di legge finanziaria stabiliva un abbattimento delle tariffe fissato in misura più elevata (e cioè pari al 50 %) di quella poi stabilita".

Inoltre la Corte ha ritenuto non rilevanti gli annullamenti giurisdizionali intervenuti, "in parte qua", con pronunzia del Consiglio di Stato (cfr. la sentenza della sez. IV, 29 marzo 2001, n. 1839, indicata -in quella sede- quale giudicato asseritamente violato) in quanto "le norme in esame, prive di efficacia retroattiva, non hanno violato il giudicato e gli effetti della pronuncia, poiché hanno soltanto stabilito la disciplina applicabile per il futuro".

Inoltre va evidenziato che nell'ordinamento regionale le tariffe per molte prestazioni specialistiche sanitarie erano e sono considerevolmente più alte rispetto a quelle nazionali ed il disposto parziale e tendenziale riavvicinamento, attuato con la delibera impugnata della GR n. 34/9 dell'11.9.2007, rappresenta l'inizio di un cammino contenitivo intrapreso in considerazione del notevole "peso" gravante sul bilancio regionale del differenziale degli importi superiori alle tariffe <massime> stabilite a livello statale.

Per quanto concerne il procedimento di "aggiornamento" a livello regionale delle tariffe si evidenziano alcuni peculiari elementi di valutazione.

Innanzitutto secondo l'impostazione del legislatore nazionale, muovendosi l'esecutivo regionale nell'ambito dei tariffari predisposti a livello statale con definizione della "misura massima" delle tariffe applicabili, una sostanziale aderenza delle tariffe configurerebbe una applicazione "derivata" del decisum nazionale, il che non implicherebbe, comunque, l'adozione di peculiari ed ulteriori fasi endoprocedimentali nella definizione di corrispettivi che già trovano un fondamento, in via implicita, nel nomenclatore tariffario nazionale.

Le Regioni, come si è visto, possono peraltro individuare tariffe maggiori rispetto a quelle massime definite a livello statale; ma il sistema prevede e attua in tal caso una, per così dire, "sanzione contabile" con l'attribuzione dei costi (per la parte superiore a quella definita "massima" dallo Stato) all'ente regionale, con onere a carico del suo bilancio.

Questo significa che vi è la libertà di individuare tariffe superiori, ma con il predeterminato effetto di spostamento del peso finanziario (per la quota ulteriore) dallo Stato alla Regione.

Nel caso di specie, nella regione Sardegna si è verificato che le tariffe operanti al livello regionale per la specialistica di laboratorio erano decisamente e pesantemente superiori rispetto a quelle vigenti a livello nazionale.

La stessa difesa dei ricorrenti ha prodotto, in udienza - con l'adesione di controparti -, un prospetto di raffronto (doc. n. 23) relativo a 20 prestazioni di laboratorio, ove sono stati comparati i corrispettivi individuati, rispettivamente, dal DM 12/9/1996 (al quale va applicato lo sconto del 20% contemplato dalla legge 296/2006), nonché dalle previgenti tariffe regionali sarde (DAIS 19/5/1998) e dalle nuove tariffe regionali imposte con la delibera della giunta regionale impugnata 11/9/2007.

Da tale prospetto emerge con chiarezza l'enorme divario che sussisteva (e che sussiste tuttora dopo l'intervenuta riduzione) tra le tariffe nazionali e quelle regionali, a parità di prestazione di laboratorio erogata.

I valori comparati (DM 1996 e DAIS 1998) sono, in quasi tutti i casi, sostanzialmente il doppio:

- es. creatinina euro 1,24, nazionali 1996, contro 2,48, regionali 1998, (in entrambe i casi al lordo degli sconti) , aggiornata e "ridotta" (per tendenziale riallineamento) a 2,23 con la delibera impugnata del 2007 (importo che diventa 1,98 con l'applicazione dello sconto del 20% sulla tariffa del DM 1996);

- trigliceridi 1,29 contro 2,48, ridotta a 2,32 (2,06 scontata);

- virus epatite B: 5,53 contro 11,36, ridotta a 9,95 (8,85 scontata);

- follitropina: 6,82 contro 13,22, ridotta a 12,28 (10,91 scontata) .

In tutti i casi le tariffe regionali sono ampiamenti superiori alle tariffe nazionali (1996, ripescate nel 2006 - con DM 12.9.06 - e successivamente dallo stesso legislatore nel 2006 - con la L. 296 del 27.12.2006 art. 1 comma 796° lett. O -).

Anche dopo il disposto riallineamento/riavvicinamento nel 2007 i valori pagati in Sardegna rimangono comunque molto più alti rispetto alle medesime prestazioni contemplate dal nomenclatore nazionale.

Questo sotto il profilo fattuale.

Sotto l'aspetto normativo si evidenziano alcuni dati di fondo:

1) la disciplina normativa vigente al momento dell'emanazione dell'atto regionale qui impugnato non può essere riduttivamente confinata nell'operatività - a livello di criteri e parametri di riferimento - dell'antiquata e ormai obsoleta disciplina - non più vigente -, peraltro meramente regolamentare, contenuta nel DM 15 aprile 1994 (art. 3).

Va considerato infatti che una trilogia di disposizioni è successivamente intervenuta, come si è visto, a livello legislativo, a modificare il quadro di riferimento per la definizione, ricognizione ed "eventuale" aggiornamento delle tariffe (così definito in particolare dall'art. 1 comma 170 della L. 311 del 30.12.2004).

2) La L. 296 /2006 , art. 1 comma 796°, attribuisce pieno vigore e valore alle "tariffe" di cui al DM 22.7.1996, facendole rivivere a tutti gli effetti, imponendo, oltretutto, uno sconto (del 2 o del 20%, in base al tipo di prestazioni).

3) La rielaborazione di una "fase autonoma endoprocedimentale" nella definizione dell'aggiornamento/riduzione delle tariffe regionali si porrebbe solo qualora l'esecutivo regionale decidesse di abbassare, al di sotto del costo standard previsto a livello nazionale per la stessa prestazione, dovendosi in tali ipotesi verificare la sussistenza di copertura dei costi minimi. Ma nel caso di specie tale evenienza non si rinviene posto che tutte le tariffe (ridotte) individuate dalla regione Sardegna nel 2007, per prestazioni di laboratorio, sono ampiamente superiori a quelle che il legislatore del 2006 ha utilizzato come parametro generale di riferimento (per l'applicazione degli sconti), attribuendo valenza non più regolamentare bensì legislativa ai corrispettivi individuati nel nomenclatore tariffario del 22 luglio 1996.

4) La regione si è quindi mossa nell'ambito di uno spazio/potere che le era proprio, con l'intento più che legittimo di calibrare un graduale riavvicinamento delle tariffe regionali (evidentemente e comprensibilmente eccessivamente pesanti per il bilancio regionale) a quelle vigenti a livello nazionale.

5) In ogni caso l'art. 1 comma 171° della L. 30/12/2004 n. 311 prevedeva anche espressamente "la facoltà delle singole regioni di procedere, per il governo dei volumi di attività e dei tetti di spesa, alla modulazione, <entro i valori massimi nazionali>, degli importi tariffari praticati per la remunerazione dei soggetti erogatori pubblici e privati".

6) Comunque non è stata data alcuna prova dai ricorrenti che le tariffe, così come rideterminate, siano non remunerative per la struttura erogante (si è solo sostenuto, in via generica, che lo scorrere del tempo avrebbe inciso in modo significativo sui costi).

Il Collegio ritiene quindi che legittimamente la Regione, nel 2007, ha compiuto la revisione del precedente nomenclatore tariffario regionale, del 1998, delle prestazioni di specialistica ambulatoriale nell'intendimento di attuare un "primo riequilibrio delle tariffe regionali verso quelle massime fissate a livello nazionale", dopo aver riscontrato che 142 prestazioni contemplate nel tariffario del 1998 recavano tariffe superiori rispetto a quelle massime fissate a livello nazionale (cioè fissate con DM 12 settembre 2006, che, a sua volta, ripescava le tariffe contenute nel precedente di DM 22 luglio 1996); in particolare tra queste vi erano alcune <prestazioni di laboratorio> che presentavano valori tariffari di gran lunga superiori a quelli nazionali (colesterolo totale + 113%; aminotransferasi + 118%; bilirubina + 160%; creatinina + 100).

La giunta regionale in sede di aggiornamento delle tariffe di laboratorio ha optato per un "contenimento" graduale della riduzione applicata, ritenendo, nella logica di un non drastico riallineamento, di poter "ridurre il differenziale rispetto alla tariffa massima nazionale a non oltre l'80% per le prestazioni di diagnostica di laboratorio e a non oltre il 20% per le prestazioni delle altre due branche".

Inoltre, nella delibera, si dà atto di aver avviato confronti ed incontri sul tema con le organizzazioni sindacali degli erogatori privati accreditati per la specialistica ambulatoriale (cfr. ultimo punto delle premesse della delibera) con sottoscrizione di un accordo il 30 agosto 2007. E la difesa dell'amministrazione regionale ha depositato, l'8.4.2010, il relativo verbale sottoscritto oltre che dall'assessore regionale alla sanità anche dai rappresentanti sindacali SAPMI, ANISAP e API sarda; in tale documento risulta espressamente che "le organizzazioni sindacali concordano con l'assessore sull'esigenza di .... dare avvio alla progressiva revisione del nomenclatore regionale a partire dalle tariffe che si discostano significativamente da quelle massime nazionali".

In definitiva la Regione Sardegna, ove le tariffe specialistiche di laboratorio risultavano molto maggiori rispetto alle omologhe nazionali, ha deciso con la delibera impugnata un parziale e legittimo riallineamento.

In conclusione il ricorso va respinto.

Le spese e gli onorari di giudizio seguono la soccombenza e vengono quantificati in dispositivo.

P.Q.M.

respinge il ricorso e

condanna i ricorrenti al pagamento di complessivi euro 6.000 (3.000 in favore della Regione e 3.000 in favore della ASL 8) per spese ed onorari di giudizio.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Cagliari nella camera di consiglio del giorno 28/04/2010 con l'intervento dei Magistrati:

Alessandro Maggio, Presidente

Grazia Flaim, Consigliere, Estensore

Giorgio Manca, Primo Referendario

DEPOSITATA IN SEGRETERIA IL 11 AGO. 2010.