07.07.2008 free

§ - la mancata somministrazione di un farmaco [anticoagulante] è idonea a soddisfare la configurazione del rapporto di causalità  tra omissione ed evento e quindi il requisito dell'"alto ed elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica", in assenza  di altre possibili cause esclusive dell'evento.

La sospensione  del medicinale aveva determinato il rischio al massimo delle sue possibilità (mentre la somministrazione lo avrebbe ridotto al minimo).

Pertanto, colpevole era stata la dimissione del paziente ad alto rischio senza la ripresa della somministrazione del medicinale anticoagulante, con responsabilità penale dell’imputato per avere, quale primario del reparto, seguito direttamente il soggetto ed essendo comunque tenuto a procurarsi informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici dell’unità operativa. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

Cassazione Penale - Sez. IV, Sent. n. 17503 del 30/04/2008

omissis

Svolgimento del processo

1. Con la sentenza indicata in epigrafe, la Corte di appello di Perugia confermava la condanna di R.B., primario della divisione di ortopedia dell'ospedale X, per l'omicidio colposo di L.G. commesso in X. L.G., anni X, era stato ricoverato il X presso il reparto di ortopedia dell'ospedale anzidetto per "frattura della branca ischio - pubica sinistra e delle ossa nasali, ferita al dorso del naso e alla regione sovraorbitaria ed escoriazioni multiple al volto" a seguito di incidente stradale (in sella alla propria bicicletta era stato investito dall'autovettura condotta da D.N.S., contro il quale si è proceduto separatamente).

1.2. Stando alla cartella clinica, il quadro era privo di particolari complicazioni al punto che la prognosi era stata fissata in venti giorni.

Il X era stato somministrato al paziente un farmaco con effetto anticoagulante (C. 4000).

Alle ore 9,30 del X si era verificato un episodio di vomito ematico e per tale ragione era stata sospesa la somministrazione (mai più ripresa) di detto farmaco.

Dimesso dall'ospedale il X, L. era deceduto il giorno successivo per un'embolia polmonare derivata da una trombosi venosa profonda.

Il riscontro autoptico non aveva mostrato lesioni riferibili ad ulcera gastrica o duodenale.

1.2. I periti nominati dalla Corte, dott. P.G.B. e dott. O.L., avevano concluso affermando:

- che il trattamento profilattico con eparina a basso peso molecolare (enoxeparina) era giustificato da fattori ad alto rischio di trombosi venosa profonda, come l'età, la frattura del bacino, il trauma indiretto sulla parete vascolare ed il tempo di immobilizzazione, nonché dall'assenza di patologie controindicative della terapia anticoagulante;

- che anche la sospensione del farmaco in presenza di vomito ematico risultava giustificata perchè il vomito avrebbe potuto derivare da ulcera gastroduodenale sanguinante (poi esclusa dall'eseguita autopsia);

- che del tutto ingiustificata era stata invece la sospensione definitiva del C. poiché, nell'arco di 2 4 - 48 ore dall'evento emorragico ben avrebbero potuto essere eseguiti gli accertamenti (emocromo ed esami endoscopici) idonei a valutare l'entità e la sede del sanguinamento;

- che la corretta terapia eparinica avrebbe "presumibilmente ridotto" la possibilità che si verificasse l'embolia polmonare massiva, agendo "sulla concreta riduzione del rischio di tromboflebite venosa profonda, sull'entità di eventuale embolia polmonare e sull'evento morte";

- che, "in termini di probabilità", in caso di corretta profilassi eparinica, il L. sarebbe sopravvissuto "non avendo sviluppato l'embolia polmonare massiva letale";

- che, comunque, non esisteva "certezza assoluta" sull'esito della cura.

1.3. Sulla base di dette considerazioni, ritenuto che la mancata somministrazione del farmaco avesse portato "il rischio al massimo delle sue possibilità" (mentre la somministrazione lo avrebbe ridotto al minimo), la Corte territoriale riteneva, "al di là dei dati statistici rappresentati (58% di rischio in caso di mancata somministrazione, in concreto da aumentare in relazione alle dette condizioni del paziente; tra il 7 ed il 27% di rischio in caso di somministrazione, quindi 93-73% di possibilità di sopravvivenza"), soddisfatto, in ordine alla sussistenza del rapporto di causalità tra omissione ed evento, il requisito dell'"alto ed elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica", stante "l'insussistenza di altre possibili cause esclusive dell'evento".

Colpevole era stata la dimissione di un paziente ad alto rischio senza la ripresa della somministrazione del farmaco anticoagulante.

E l'imputato ne era personalmente responsabile per avere, quale primario del reparto, seguito direttamente il L..

R. era presente il giorno dell'ingresso in ospedale del L., il giorno della sospensione della terapia ed il giorno della dimissione e del tutto irrilevante appariva il fatto che fosse stato assente per ferie dal X.

In ogni caso, quale primario, era tenuto a procurarsi informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici del reparto.

2. Avverso l'anzidetta sentenza ha proposto ricorso per cassazione l'imputato per mezzo del difensore, chiedendone l'annullamento, richiesta ribadita con articolata memoria, dal contenuto essenzialmente riepilogativo del ricorso, successivamente depositata.

Deduce violazione degli artt. 40 e 41 c.p., art. 192 c.p.p. e art. 546 c.p.p., comma 1, lett. c), nonché mancanza e contraddittorietà "intratestuale ed extratestuale" della motivazione.

Insiste nell'affermare che anche i periti avevano ribadito che l'utilizzazione dell'eparina a basso peso molecolare avrebbe abbassato il rischio dell'evento trombotico dal 50 - 60% al 28 - 30%, ma non lo avrebbe scongiurato.

Non si avrebbe, dunque, la certezza che in caso di somministrazione del C. L. sarebbe sopravvissuto.

I dati statistici individuano nel 58% la misura del possibile verificarsi di un evento trombotico in un soggetto non curato con eparina, percentuale da ridurre al 27% in ipotesi di eseguita profilassi anticoagulante.

Non sussisterebbe, dunque, dimostrazione che la condotta omissiva del medico sia stata condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto ed elevato grado di credibilità razionale" o di "probabilità logica". Reputa in particolare la difesa che, sulla base delle risultanze probatorie, non potesse essere affermato, in termini di probabilità prossimi alla certezza, che l'adozione di un contegno fattivo da parte del medico avrebbe scongiurato l'evento.

Andrebbe, in altre parole, esclusa la sussistenza del rapporto di causalità tra condotta omissiva ed evento.

II tema sarebbe stato affrontato dalla Corte territoriale con un intercedere illogico e superficiale, sostanziatosi in una decisione doppiamente contraddittoria sia per avere omesso di prendere posizione sui motivi di appello, sia per avere travisato le risultanze disponibili.

Motivi della decisione

3. Deve, anzi tutto, rilevarsi che il reato non è estinto per prescrizione.

Al tempo necessario a prescrivere in presenza di atti interruttivi (data la concessione delle circostanze attenuanti generiche: anni sette e mesi sei decorrenti dal 19 aprile 2000, ai sensi dell'art. 157 c.p., comma 1, n. 4, art. 160 c.p., comma 3 e art. 158 c.p., comma 1, nel testo vigente in epoca anteriore alla L. 5 dicembre 2005, n. 251) va, invero, aggiunto il periodo (mesi cinque) in cui il processo (e, quindi, il corso della prescrizione) è rimasto sospeso per ragioni di impedimento delle parti e dei difensori.

4. Ciò premesso, il ricorso, che - come si è visto - censura l'affermata sussistenza del rapporto di causalità tra la condotta dell'imputato e la morte del L., è destituito di fondamento.

Pertinente è il richiamo, operato anche dal ricorrente, alla più volte citata decisione in materia delle Sezioni Unite di questa Corte (Cass. S.U. 10 luglio 2002, Franzese).

L'insegnamento che da questa decisione si ricava è che la conferma o meno dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale deve muovere da una verifica in concreto della validità della legge statistica da compiersi sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile.

Soltanto detto ragionamento probatorio, che valuti altresì l'insussistenza di interferenze di fattori alternativi, può portare ad una conclusione sul punto giustificata e processualmente certa;

può condurre, in particolare, ad affermare che la condotta omissiva del medico sia stata condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica".

Ed i passi salienti della motivazione della sentenza impugnata si ispirano a detto pronunciamento e sono condivisibili.

La Corte, invero, non deduce automaticamente la conferma dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica (nella specie variabile dal 73 al 93 per cento di possibilità di sopravvivenza in caso di somministrazione del farmaco), ma ne verifica la validità sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile (i fattori di alto rischio di trombosi venosa profonda di cui si è detto sub 1.2), nonché alla luce dell'inesistenza di fattori alternativi (tema sul quale lo stesso ricorrente si limita a generiche enunciazioni), giungendo alla conclusione che la condotta tenuta dall'imputato era stata, con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica", condizione necessaria dell'evento lesivo.

La Corte di merito ha, dunque, fatto corretta applicazione dei principi enunciati dalla più volte citata pronuncia delle sezioni Unite, ritenendo, sulla base del responso dei periti:

- che, se giustificata era stata la sospensione della somministrazione dell'eparina, ingiustificabile era, invece, la condotta omissiva dell'imputato (il non aver prescritto la prosecuzione della terapia anticoagulante), conseguente alla mancata effettuazione di una endoscopia che, ove eseguita, avrebbe consentito di rilevare che il versamento ematico non era dipeso da affezioni a livello gastrico;

- che il paziente, nonostante l'età avanzata ed i traumatismi riportati a seguito dell'incidente, interessanti il bacino ed indirettamente la parete vascolare, sarebbe, con alto grado di probabilità logica, sopravvissuto se il trattamento con eparina, praticato all'atto del ricovero ospedaliero ed interrotto dopo l'episodio il vomito ematico non dovuto - come accertato ex post - a lesioni a carico dell'apparato gastrico, fosse stato ripreso.

4. Al rigetto del ricorso consegue la condanna al pagamento delle spese processuali.

Il ricorrente va condannato altresì alla rifusione in favore delle costituite parti civili L.D. e Q.A.M. E. delle spese da liquidarsi in complessivi Euro 2500,00, oltre spese generali, I.V.A. e C.P.A. come per legge.

P.Q.M.

rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali ed alla rifusione in favore delle costituite parti civili L.D. e Q.A.M.E. che liquida in complessivi Euro 2500,00, oltre spese generali, I.V.A. e C.P.A. come per legge.

Così deciso in Roma, il 13 marzo 2008.

Depositato in Cancelleria il 30 aprile 2008