31.8.2016 free

 
la violazione del diritto all'autodeterminazione in relazione alla mancanza del consenso informato, la Corte condivide l'assunto secondo cui, per la risarcibilità di tale danno, non è necessaria la prova (richiesta solo per il danno alla salute) che il paziente, ove adeguatamente informato, avrebbe rifiutato l'intervento (da ultimo, Cass., sez. 3^, 14-07-2015, n. 14642).

 Nella specie, tuttavia, la ricorrente ha omesso di riprodurre direttamente o indirettamente il contenuto dell'atto di citazione in primo grado, non consentendo così a questa Corte di verificare se la domanda risarcitoria concernesse anche la violazione del diritto all'autodeterminazione del paziente, e non esclusivamente la lesione del diritto alla salute.

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Cassazione civile, sez. III, 17/06/2016   sentenza  n. 12516
omissis

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1. R.P. conveniva in giudizio dinanzi al Tribunale di Casale Monferrato l'ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato (ora Azienda Sanitaria Locale di Alessandria) chiedendone la condanna al risarcimento dei danni subiti da essa attrice a causa dell'intervento chirurgico al quale era stata sottoposta il 28.3.2001. Deduceva che, lamentando dolore persistente alle dita della mano sinistra, si era rivolta alla divisione di ortopedia dell'ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato, ove veniva formulata la diagnosi di "IV dito a scatto mano sinistra"; successivamente, il 28.3.2001, veniva sottoposta ad intervento di "tenolisi" in regime di Day Hospital; perdurando dolore e rigidità del dito operato, dopo ulteriori esami ed accertamenti, la R. affrontava presso altra struttura un nuovo intervento di "tenolisi del flessore" e di "ricostruzione della puleggia", successivamente reiterato stante la persistenza dei sintomi; dopo un ulteriore intervento che non si rilevò risolutivo, la paziente veniva sottoposta ad "amputazione modellante del IV raggio". Assumeva che l'infausto esito clinico era dovuto alla negligente e imperita esecuzione dell'intervento effettuato il (OMISSIS) presso l'ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato, nel corso del quale fu in realtà effettuato una "trocleotomia" e furono poste in essere manovre scorrette che causarono la lesione dei nervi digitali del IV dito, cui non si potè più porre rimedio se non con l'amputazione del dito della mano sinistra. Sussisteva, inoltre, secondo la prospettazione attorea, la responsabilità dei sanitari anche sotto il profilo dell'omesso consenso informato.
Si costituiva in giudizio l'ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato contestando la domanda e chiedendone il rigetto.
2. Espletata consulenza tecnica d'ufficio, il Tribunale, con sentenza del 22.5.2007, respingeva la domanda.
3. Proposto appello dalla R., la Corte d'appello di Torino, disposto supplemento di C.T.U., con sentenza del 29.9.2012, rigettava il gravame e compensava tra le parti le spese processuali.
Riteneva la Corte che non erano emersi, all'esito della complessiva indagine peritale, profili di colpa dei sanitari dell'ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato, rientrando la reazione fibrocicatriziale che aveva portato all'amputazione del dito nelle possibile complicanze dell'intervento. La responsabilità dei sanitari non poteva, poi, trovare fondamento nella mancanza del consenso informato, non avendo la paziente provato che, ove adeguatamente informata, non si sarebbe sottoposta all'intervento.
4. Contro la suddetta sentenza propone ricorso per cassazione R.P., affidato a quattro motivi.
Resiste con controricorso l'Azienda Sanitaria Locale di Alessandria.
Entrambe le parti hanno depositato memorie.
 
MOTIVI DELLA DECISIONE

1. Con il primo motivo R.P. denuncia violazione e/o falsa applicazione, ex art. 360 c.p.c., n. 3, dei principi giuridici in tema di prova dell'evento liberatorio della responsabilità professionale medica in caso di esito peggiorativo ed invalidante di un intervento chirurgico routinario. Deduce che, nella specie, in assenza di prova della imputabilità dell'evento in via esclusiva ad una causa naturale, doveva ritenersi sussistente il nesso causale tra la condotta del sanitari e l'evento dannoso.

Con il secondo motivo si deduce omesso esame di fatti decisivi per il giudizio ex art. 360 c.p.c., n. 5, in relazione ai postumi dell'intervento del 28.3.2001, consistito in "trocleotomia", nonchè alla necessità della successiva ricostruzione della puleggia danneggiata.
Con il terzo motivo si denuncia omesso esame di un ulteriore fatto decisivo per il giudizio ex art. 360 c.p.c., n. 5, in relazione alla prescrizione, dopo pochi giorni dall'intervento, da parte dei sanitari della ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato di un farmaco indicato nelle lesioni neurologiche.
Con il quarto motivo si denuncia violazione e/o falsa applicazione ex art. 360 c.p.c., n. 3, delle regulae iuris in tema di responsabilità del sanitario per violazione del dovere di acquisizione del consenso informato.
2. I quattro motivi, in quanto connessi, possono essere esaminati congiuntamente.
Essi sono fondati nei limiti di seguito indicati.
Deduce la ricorrente che nella relazione della consulenza tecnica espletata in primo grado il c.t.u. aveva concluso nel senso che l'esito infausto dell'intervento a cui era stata sottoposta il 28.3.2001 presso l'ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato era riconducibile ad una "evoluzione fibrocicatriziale più abbondante dell'usuale, evento legato o a un fatto costituzionale o indeterminabile". Nella relazione integrativa svolta nel giudizio di appello, il consulente aveva precisato che la percentuale di insuccesso degli interventi di chirurgia della mano è pari al 5-10% e che la "reazione fibrocicatriziale osservata nella paziente rientra nel novero delle possibili complicanze e pertanto in quel 5-10% segnalato in letteratura".
Sulla base di tali risultanze, sostiene la ricorrente che l'alternativa, prospettata dallo stesso c.t.u., tra "fattore costituzionale" e "fattore indeterminabile", quest'ultimo in quanto tale incerto, quale causa dell'abbondante evoluzione cicatriziale e, quindi, dell'insuccesso dell'intervento, non consentiva di ritenere raggiunta la prova liberatoria gravante sulla struttura sanitaria.

La censura coglie nel segno.

Per consolidata giurisprudenza, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e/o del medico per l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova del contratto (o del "contatto"), dell'aggravamento della situazione patologica (o dell'insorgenza di nuove patologie) e del relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari, restando a carico dell'obbligato la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile;

tuttavia, l'insuccesso o il parziale successo di un intervento di routine, o, comunque, con alte probabilità di esito favorevole, implicano di per sè la prova dell'anzidetto nesso di causalità, giacchè tale nesso, in ambito civilistico, consiste anche nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso, secondo il criterio del "più probabile che non" (ex multis, Cass. civ., sez. 3^, 16-01-2009, n. 975). Inoltre, in caso di prestazione professionale medico-chirurgica di routine, spetta al professionista superare la presunzione che le complicanze siano state determinate da omessa o insufficiente diligenza professionale o da imperizia, dimostrando che siano state, invece, prodotte da un evento imprevisto ed imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento (Cass. ord., sez. 6^, 29-07-2010, n. 17694).

Si è altresì precisato che laddove si prospetti una questione circa l'incidenza di una causa naturale nella determinazione dell'evento pregiudizievole, non possono che aversi due alternative: o è certo che il fattore naturale sia tale da escludere del tutto il nesso di causa, oppure si deve ritenere che il danneggiante/debitore non abbia fornito la prova della causa non imputabile con conseguente riconducibilità, in termini di responsabilità tout court, della lesione della salute alla condotta colpevole (Cass. civ., sez. 3^, 21-07-2011, n. 15991, in motivazione).

Sulla base dei principi di diritto innanzi richiamati, a fronte dell'intervento routinario cui venne sottoposta R.P. il 28.3.2001 presso l'ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato ed al peggioramento delle sue condizioni di salute, con esiti finali invalidanti, determinato da una "evoluzione fibrocicatriziale più abbondante dell'usuale" cagionata da "un fatto costituzionale o indeterminabile", il giudice del merito ha omesso di valutare se, alla stregua delle risultanze istruttorie, la "reazione fibrocicatriziale" sviluppata dalla R. - o altri fattori naturali - fossero stati causa esclusiva dell'insuccesso dell'intervento; solo il positivo accertamento di tale circostanza, difatti, escluderebbe la colpa del medico, restando altrimenti a suo carico gli effetti della mancanza di prova che gli esiti pregiudizievoli siano stati determinati da causa allo stesso non imputabile.
La corte territoriale non ha poi esaminato le risultanze istruttorie relative alla documentazione medica inerente il ricovero della R. dal 15 maggio al 16 giugno 2001 presso l'Istituto (OMISSIS), da cui emerge che all'intervento effettuato il 28.3.2001 presso l'ASL (OMISSIS) di Casale Monferrato è stata riconosciuta natura del tutto diversa ("trocleotomia" e non "tenolisi") da quella indicata dall'ASL, e dove sono specificate le prestazioni terapeutiche effettuate sulla base della situazione clinica presentata dalla paziente. Risulta altresì omessa ogni valutazione circa la congruità della prescrizione del farmaco "Neureben" rispetto ad un intervento di "tenolisi".
L'esame delle descritte controverse emergenze istruttorie appare decisivo ai fini della esatta individuazione del trattamento sanitario cui venne sottoposta l'odierna ricorrente e del consequenziale accertamento delle cause dell'insuccesso.
Quanto alla censura inerente la violazione del diritto all'autodeterminazione in relazione alla mancanza del consenso informato, la Corte condivide l'assunto della ricorrente secondo cui, per la risarcibilità di tale danno, non è necessaria la prova (richiesta solo per il danno alla salute) che il paziente, ove adeguatamente informato, avrebbe rifiutato l'intervento (da ultimo, Cass., sez. 3^, 14-07-2015, n. 14642). Nella specie, tuttavia, la ricorrente ha omesso di riprodurre direttamente o indirettamente il contenuto dell'atto di citazione in primo grado, non consentendo così a questa Corte di verificare se la domanda risarcitoria concernesse anche la violazione del diritto all'autodeterminazione del paziente, e non esclusivamente la lesione del diritto alla salute.
3. Conclusivamente, il ricorso va accolto per quanto di ragione.
La sentenza impugnata va dunque cassata in relazione ai profili accolti, con rinvio, per un nuovo esame, alla Corte d'appello di Torino, in diversa composizione, che provvederà altresì alla regolamentazione delle spese del presente giudizio.
 
P.Q.M.
La Corte accoglie il ricorso per quanto di ragione; cassa la sentenza impugnata in relazione ai profili accolti e rinvia, anche per le spese del giudizio di cassazione, alla Corte d'appello di Torino, in diversa composizione.
Così deciso in Roma, il 23 febbraio 2016.
Depositato in Cancelleria il 17 giugno 2016