Palese è risultata la sussistenza di un nesso causale, tra la condotta del medico e la morte della piccola paziente, che avrebbe potuto essere evitata, laddove la dottoressa si fosse recata a visitare la bambina al momento della fuoriuscita dal braccio dell'ago cannula e avesse adottato condotte funzionali alla reidratazione e disposto - con anticipo - le analisi prescritte.

La Corte di Cassazione ha confermato la pronuncia di condanna del medico dichiarato responsabile del delitto di omicidio colposo. All’imputata, in qualità di medico pediatra in servizio presso un Reparto di Neonatologia, veniva contestato che aveva cagionato, per colpa, la morte della paziente ricoverata con diagnosi di gastroenterite febbrile.

Più specificamente l'addebito riguardava il fatto di non aver sottoposto la bambina ad idonea sorveglianza, di non aver effettuato esami diagnostici finalizzati a valutare l'entità della disidratazione in atto; di non aver tempestivamente diagnosticato lo squilibrio metabolico e di non avere praticato una adeguata terapia reidratante, in luogo della copertura antibiotica e della somministrazione di farmaci inibenti la motilità intestinale, questi ultimi fortemente sconsigliati nei pazienti di età inferiore ad anni due. E, in tal modo, di aver provocato il decesso della malata, che sopraggiungeva a causa di una insufficienza respiratoria acuta e di crisi convulsive ripetute.

[Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]

Cassazione penale - Sez. IV; Sent. N. 46401 del 23.11.2015

omissis

Svolgimento del processo

1. Il Tribunale di Cassino, con sentenza in data 10.02.2010 dichiarava P.M. responsabile del delitto di omicidio colposo, condannando l'imputata alla pena ritenuta equa ed al risarcimento dei danni in favore della costituita parte civile, da liquidarsi in separato giudizio. Alla prevenuta si contesta, in qualità di medico pediatra in servizio presso il Reparto di Neonatologia dell'Ospedale di (X. ), di aver cagionato, per colpa, la morte della paziente B.N., ricoverata con diagnosi di gastroenterite febbrile, dalle ore (X. ) del giorno successivo, coincidente con la domenica di Pasqua. Segnatamente, l'addebito riguarda il fatto di non aver sottoposto la bambina ad idonea sorveglianza, di non aver effettuato esami diagnostici finalizzati a valutare l'entità della disidratazione in atto; di non aver tempestivamente diagnosticato lo squilibrio metabolico della paziente e di non avere praticato una adeguata terapia reidratante, in luogo della copertura antibiotica e della somministrazione di farmaci inibenti la motilità intestinale, questi ultimi fortemente sconsigliati nei pazienti di età inferiore ad anni due. E, in tal modo, di aver provato il decesso della malata, che sopraggiungeva a causa di una insufficienza respiratoria acuta e di crisi convulsive ripetute. Si osserva che la posizione dell'originario coimputato, T.R.S., vice primario del predetto reparto ospedaliero, è stata definita in udienza preliminare, con sentenza resa ai sensi dell'art. 425 cod. proc. pen. 2. La Corte di Appello di Roma, con sentenza in data 12.03.2014, in parziale riforma della richiamata sentenza, concedeva all'imputata i benefici di legge e confermava nel resto.

Il Collegio disponeva il rinnovo dell'istruttoria dibattimentale, mediante perizia medico legale collegiale, volta ad accertare se l'effettuazione degli esami ematochimici avrebbe consentito all'imputata di adottare le terapie idonee a evitare il definitivo peggioramento delle condizioni della paziente e se si fosse verificata una alterazione del livello degli zuccheri nel campione prelevato alle ore (X. ).

La Corte di Appello, dopo aver ripercorso i termini di fatto relativi al ricovero di B.N., presso l'Ospedale di (X. ) dal tardo pomeriggio del (X. ) del giorno seguente, quando era stata attivata la procedura di trasferimento presso l'Ospedale Bambin Gesù, osservava che la causa del decesso, secondo quanto riferito dai periti, era riferibile ad un arresto cardiaco, causato da un'ernia del tronco celebrale, verificatasi come conseguenza di una iponatriemia grave; e che la morte era cioè dovuta ad uno stato di disidratazione, andato peggiorando con il passare delle ore. Il Collegio sottolineava che la prova della disidratazione era fornita dai valori del sodio e del glucosio risultanti dall'analisi del campione di sangue prelevato alle ore (X. ); e che i periti avevano chiarito che la perdita eccessiva di liquidi, associata alla febbre, alla diarrea e al vomito, avevano messo la bambina in una condizione di estremo rischio.

La Corte di merito evidenziava poi il grave grado di colpa riferibile all'imputata che aveva agito in maniera negligente ed imperita. E che l'individuazione di ulteriori soggetti responsabili del decesso della paziente, oltre alla P., non costituiva oggetto del presente giudizio.

3. Avverso la sentenza della Corte di Appello di Roma ha proposto ricorso per cassazione P.M.L., a mezzo del difensore.

Con unico articolato motivo, la ricorrente denuncia il vizio motivazionale.

L'esponente osserva che l'accertamento peritale effettuato in grado di appello aveva messo in luce una causa del decesso diversa da quella descritta nel capo di imputazione. E sottolinea che i giudici non indicano il momento cronologico decisivo, di irreversibilità dell'obbligo di agire, al quale ancorare il giudizio esplicativo. La ricorrente assume che detto momento sembra da identificarsi con le ore (X. ), quando il padre della piccola chiamò allarmato l'infermiera di turno, stante la scarsa reattività della figlia. Ed osserva che i segnali di allarme inerenti la carenza di sodio si manifestano solo alle ore (X. ), dopo la fine del turno lavorativo della P..

La ricorrente si sofferma, quindi, sui profili di imperizia indicati in sentenza, relativi alla verifica della idratazione ed alla effettuazione degli esami ematici.

Sotto il primo profilo, la parte osserva che l'idratazione è stata corretta. Rileva che l'idratazione orale, per tutti i tipi di gastroenterite acuta, risulta indicata nelle linee guida alle quali ha fatto riferimento il collegio peritale.

Con riferimento alle analisi ematiche, la deducente considera che tali esami erano stati disposti dal dott. T. senza la formula di urgenza; e che gli esami vennero richiesti con urgenza dalla dottoressa P.. Osserva che secondo le linee guida gli accertamenti sierologici e di laboratorio sono riservati alle condizioni cliniche più gravi; che la Corte di Appello omette di motivare sul punto; e che non è consentito confondere giudizio esplicativo e giudizio predittivo.

La ricorrente rileva che la causa del decesso deve essere riferita, in realtà, allo scompenso metabolico della paziente, conseguente alla massiccia dose di glucosio; e che la Corte di Appello ha svolto errate considerazioni lapidarie.

L'esponente sottolinea che anche i periti hanno osservato che l'evento morte, verificatosi alle ore (X. ), non è del tutto imputabile in capo alla dottoressa P., che lasciò il turno alle ore (X. ). E sottolinea che i giudici di merito, erroneamente, hanno di converso ritenuto sussistente il nesso causale tra la condotta posta in essere dall'imputata e la morte della paziente.

La parte ricorrente ha depositato memoria ove ribadisce la carenza motivazionale, rispetto alla individuazione del momento di insorgenza dei segnali di criticità del quadro clinico. Rileva, inoltre, che il collegio peritale ha ritenuto interrotta la catena causale con l'evento letifero.

La parte civile ha depositato memoria difensiva, con la quale ha chiesto che il ricorso venga dichiarato inammissibile.

Motivi della decisione

1. Il ricorso in esame muove alle considerazioni che seguono.

2. Occorre primieramente rilevare che il termine prescrizionale massimo relativo all'ipotesi di reato in addebito, pari ad anni sette e mesi sei, risulta decorso in data (X. ), tenuto pure conto delle intervenute sospensioni.

Come noto, in presenza di una causa di estinzione del reato, non sono rilevabili in sede di legittimità vizi di motivazione della sentenza impugnata in quanto il giudice del rinvio avrebbe comunque l'obbligo di procedere immediatamente alla declaratoria della causa estintiva.

Occorre, peraltro, considerare che le Sezioni Unite della Corte Suprema di Cassazione hanno chiarito che il disposto di cui all'art. 129 cod. proc. pen., laddove impone di dichiarare la causa estintiva quando non risulti evidente che il fatto non sussiste, che l'imputato non lo ha commesso, ecc, deve coordinarsi con la presenza della parte civile e di una condanna in primo grado che impone ai sensi dell'art. 578 cod. proc. pen. di pronunciarsi sulla azione civile; e che in tali ipotesi, la valutazione della regiudicanda non deve avvenire secondo i canoni di economia processuale che impongono la declaratoria della causa di proscioglimento quando la prova della innocenza non risulti ictu oculi. La pronuncia ex art. 578 cod. proc. pen. impone, cioè, pur in presenza della causa estintiva, un esame approfondito di tutto il compendio probatorio, ai fini della responsabilità civile (Cass. Sez. U, sentenza n. 35490 del 28.5.2009, dep. 15.09.2009, Rv. 244273).

3. Tanto ritenuto, è dato procedere all'esame delle questioni affidate al ricorso.

3.1 Giova richiamare i principi che, secondo diritto vivente, governano l'apprezzamento giudiziale della prova scientifica da parte del giudice di merito e che presiedono al controllo che, su tale valutazione, può essere svolto in sede di legittimità.

Nel delineare l'ambito dello scrutinio di legittimità, secondo i limiti della cognizione dettati dall'art. 609 cod. proc. pen., si è chiarito che alla Corte regolatrice è rimessa la verifica sulla ragionevolezza delle conclusioni alle quali è giunto il giudice di merito, che ha il governo degli apporti scientifici forniti dagli specialisti. La Suprema Corte ha evidenziato, sul piano metodologico, che qualsiasi lettura della rilevanza dei saperi di scienze diverse da quella giuridica, utilizzabili nel processo penale, non può avere l'esito di accreditare l'esistenza, nella regolazione processuale vigente, di un sistema di prova legale, che limiti la libera formazione del convincimento del giudice; che il ricorso a competenze specialistiche con l'obiettivo di integrare i saperi del giudice, rispetto a fatti che impongono metodologie di individuazione, qualificazione e ricognizione eccedenti i saperi dell'uomo comune, si sviluppa mediante una procedimentalizzazione di atti (conferimento dell'incarico a periti e consulenti, formulazione dei relativi quesiti, escussione degli esperti in dibattimento) ad impulso del giudicante e a formazione progressiva; e che la valutazione di legittimità, sulla soluzione degli interrogativi causali imposti dalla concretezza del caso giudicato, riguarda la correttezza e conformità alle regole della logica dimostrativa dell'opinione espressa dal giudice di merito, quale approdo della sintesi critica del giudizio (Cass. Sez. 4, sentenza n. 80 del 17.01.2012, dep. 25.05.2012, n.m.).

3.2 Chiarito che il sapere scientifico costituisce un indispensabile strumento, posto al servizio del giudice di merito, deve rilevarsi che, non di rado, la soluzione del caso posto all'attenzione del giudicante, nei processi ove assume rilievo l'impiego della prova scientifica, viene a dipendere dall'affidabilità delle informazioni che, attraverso l'indagine di periti e consulenti, penetrano nel processo. Si tratta di questione di centrale rilevanza nell'indagine fattuale, giacchè costituisce parte integrante del giudizio critico che il giudice di merito è chiamato ad esprimere sulle valutazioni di ordine extragiuridico emerse nel processo. Il giudice deve, pertanto, dar conto del controllo esercitato sull'affidabilità delle basi scientifiche del proprio ragionamento, soppesando l'imparzialità e l'autorevolezza scientifica dell'esperto che trasferisce nel processo conoscenze tecniche e saperi esperienziali.

E, come sopra chiarito, il controllo che la Corte Suprema è chiamata ad esercitare, attiene alla razionalità delle valutazioni che a tale riguardo il giudice di merito ha espresso nella sentenza impugnata.

Del resto, la Corte regolatrice ha anche recentemente ribadito il principio in base al quale il giudice di legittimità non è giudice del sapere scientifico e non detiene proprie conoscenze privilegiate.

La Suprema Corte è cioè chiamata a valutare la correttezza metodologica dell'approccio del giudice di merito al sapere tecnico- scientifico, che riguarda la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine all'affidabilità delle informazioni che utilizza ai fini della spiegazione del fatto (cfr. Cass. Sez. 4, Sentenza n. 43786 del 17/09/2010, dep. 13/12/2010, Rv. 248944; Cass. Sez. 4, sentenza n. 42128 del 30.09.2008, dep. 12.11.2008, n.m.). E si è pure chiarito che il giudice di merito può fare legittimamente propria, allorchè gli sia richiesto dalla natura della questione, l'una piuttosto che l'altra tesi scientifica, purchè dia congrua ragione della scelta e dimostri di essersi soffermato sulla tesi o sulle tesi che ha creduto di non dover seguire. Entro questi limiti, è del pari certo, in sintonia con il consolidato indirizzo interpretativo di questa Suprema Corte, che non rappresenta vizio della motivazione, di per sè, l'omesso esame critico di ogni più minuto passaggio della perizia (o della consulenza), poichè la valutazione delle emergenze processuali è affidata al potere discrezionale del giudice di merito, il quale, per adempiere compiutamente all'onere della motivazione, non deve prendere in esame espressamente tutte le argomentazioni critiche dedotte o deducibili, ma è sufficiente che enunci con adeguatezza e logicità gli argomenti che si sono resi determinanti per la formazione del suo convincimento (vedi, da ultimo, Cass. Sez. 4, sentenza n. 492 del 14.11.2013, dep. 10.01.2014, n.m.).

3.3 Tanto chiarito, deve osservarsi che, con riguardo all'apprezzamento della prova scientifica, afferente specificamente all'accertamento del rapporto di causalità, la giurisprudenza di legittimità ha osservato che deve considerarsi utopistico un modello di indagine causale, fondato solo su strumenti di tipo deterministico e nomologico-deduttivo, affidato esclusivamente alla forza esplicativa di leggi universali. Ciò in quanto, nell'ambito dei ragionamenti esplicativi, si formulano giudizi sulla base di generalizzazioni causali, congiunte con l'analisi di contingenze fattuali. In tale prospettiva, si è chiarito che il coefficiente probabilistico della generalizzazione scientifica non è solitamente molto importante; e che è invece importante che la generalizzazione esprima effettivamente una dimostrata, certa relazione causale tra una categoria di condizioni ed una categoria di eventi (cfr. Cass. Sez. U, sentenza n. 30328, in data 11.9.2002, Rv. 222138). Nella verifica dell'imputazione causale dell'evento, cioè, occorre dare corso ad un giudizio predittivo, sia pure riferito al passato: il giudice si interroga su ciò che sarebbe accaduto se l'agente avesse posto in essere la condotta che gli veniva richiesta. Con particolare riferimento alla casualità omissiva - che pure viene in rilievo nel caso di specie - si osserva poi che la giurisprudenza di legittimità ha enunciato il carattere condizionalistico della causalità omissiva, indicando il seguente itinerario probatorio: il giudizio di certezza del ruolo salvifico della condotta omessa presenta i connotati del paradigma indiziario e si fonda anche sull'analisi della caratterizzazione del fatto storico, da effettuarsi ex post sulla base di tutte le emergenze disponibili, e culmina nel giudizio di elevata "probabilità logica" (Cass. Sez. U, sentenza n. 30328, in data 11.9.2002, cit.); e che le incertezze alimentate dalle generalizzazioni probabilistiche possono essere in qualche caso superate nel crogiuolo del giudizio focalizzato sulle particolarità del caso concreto quando l'apprezzamento conclusivo può essere espresso in termini di elevata probabilità logica (Cass. Sez. 4, Sentenza n. 43786 del 17/09/2010, dep. 13/12/2010, Cozzini, Rv.

248943). Ai fini dell'imputazione causale dell'evento, pertanto, il giudice di merito deve sviluppare un ragionamento esplicativo che si confronti adeguatamente con le particolarità della fattispecie concreta, chiarendo che cosa sarebbe accaduto se fosse stato posto in essere il comportamento richiesto all'imputato dall'ordinamento. Si tratta di insegnamento da ultimo ribadito dalle Sezioni Unite che si sono soffermate sulle questioni riguardanti l'accertamento giudiziale della causalità omissiva ed i limiti che incontra il sindacato di legittimità, nel censire la valutazione argomentativa espressa in sede di merito (cfr. Cass. Sez. U, sentenza n. 38343 del 24.04.2014, dep. 18.09.2014).

4. Ebbene, applicando i richiamati principi di diritto al caso in esame, deve considerarsi che le valutazioni effettuate dalla Corte di Appello, sulla questione relativa alla prova della riferibilità causale del decesso della paziente alla condotta attiva ed omissiva che si ascrive alla dottoressa P., risultano immuni dalle dedotte aporie di ordine logico e paiono del tutto congruenti, rispetto all'acquisito compendio probatorio.

Ed invero, la Corte di Appello ha disposto il rinnovo della istruttoria dibattimentale, nominando un collegio di periti, con il compito di verificare la causa terminale della morte del paziente. In esito all'espletamento del richiamato incombente, la Corte territoriale ha sottolineato che, nei casi di gastroenterite di cui si tratta, la terapia di elezione consiste in interventi di contrasto della disidratazione e che, per tale ragione, il dott. T., ancor prima di disporre il ricovero della paziente nel reparto di pediatria, aveva ordinato la terapia infusionale. Il Collegio ha osservato che alle ore (X. ) l'ago cannula era fuoriuscito dalla vena, era stato rimosso dal braccio; e che l'imputata aveva disposto la reidratazione per via orale, dopo aver acquisito informazioni dalle infermiere presenti in reparto. Al riguardo, la Corte di merito ha evidenziato che l'uso delle soluzioni elettrolitiche deve essere sottoposto a controllo da parte del medico e che lo stato di idratazione del paziente deve essere controllato ogni quattro ore.

Ciò posto, il Collegio ha sottolineato che la dottoressa P. non si era recata, nel corso dell'intera nottata, nemmeno una volta a visitare la paziente; e che l'infermiera I., sentita come teste, aveva riferito che la madre della bambina si era recata in medicheria, per segnalare un episodio di vomito. In sentenza vengono richiamate ulteriori deposizioni testimoniali rese dalle infermiere presenti in reparto, rispetto alle prescrizioni disposte dalla odierna imputata.

E bene, la Corte di Appello ha ritenuto palese la sussistenza di un nesso causale, tra la condotta della prevenuta e la morte della paziente, che avrebbe potuto essere evitata, laddove la dottoressa si fosse recata a visitare la bambina, al momento della fuoriuscita dal braccio dell'ago cannula e avesse adottato condotte funzionali alla reidratazione e disposto - con anticipo - l'effettuazioni di analisi prescritte solo alle ore (X. ).

I giudici del gravame, diversamente da quanto affermato dalla ricorrente, hanno individuato, nella circostanza relativa alla fuoriuscita dalla vena dell'ago cannula, di cui la prevenuta era stata resa edotta delle infermiere, il preciso momento in cui il comportamento della P. si era discostato dalle regole dell'arte, posto che l'uso delle soluzioni elettrolitiche deve essere sottoposto a controllo medico. Al riguardo, il Collegio ha pure sviluppato uno specifico ragionamento controfattuale, osservando che la mancata visita diretta della bambina e la mancata richiesta, in anticipo, degli esami ematici prescritti, sia pure con urgenza, solo alle ore (X. ), erano fattori condizionanti l'evento morte, giacchè avrebbero consentito di porre in essere una corretta idratazione della paziente.

E' poi appena il caso di osservare che la valutazione espressa dalla Corte territoriale, in ordine al fatto che l'individuazione di ulteriori soggetti responsabili per la morte di B.N. non escluderebbe la responsabilità dell'odierna imputata, risulta conforme ai principi ripetutamente espressi dalla giurisprudenza de legittimità, in riferimento alla pluralità di garanti. Invero, la giurisprudenza di legittimità ha chiarito che in caso di successione di posizioni di garanzia, il principio dell'equivalenza delle cause, in riferimento alle condotte dei diversi garanti, opera nel caso in cui già il primo garante abbia violato una norma precauzionale (cfr.

Cass Sez. 4, Sentenza n. 27959 del 05/06/2008, dep. 09/07/2008, Rv.

240519).

5. In conclusione, non emergendo le condizioni per una pronuncia assolutoria di merito, ex art. 129 cod. proc. pen., comma 2 si impone l'annullamento senza rinvio della sentenza impugnata agli effetti penali, essendo il reato estinto per prescrizione; di converso, per le ragioni sopra ampiamente svolte, il ricorso deve essere rigettato agli effetti civili, con condanna della ricorrente al pagamento delle spese processuali oltre al rimborso delle spese sostenute dalla parte costituita civile per questo giudizio, liquidate come a dispositivo.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata senza rinvio agli effetti penali perchè il reato è estinto per prescrizione.

Rigetta il ricorso agli effetti civili e condanna la ricorrente P.M. a rimborsare alla parte civile le spese sostenute per questo giudizio che liquida in complessivi Euro 2.500,00 oltre accessori come per legge.

Così deciso in Roma, il 5 novembre 2015.

Depositato in Cancelleria il 23 novembre 2015