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LA QUALITÀ IN SANITÀ di dott.ssa Silvana De Filippis Relazione finale per il Corso di formazione su "Aspetti normativi ed istituzionali della dirigenza del Servizio Sanitario Regionale" organizzato dall'Università degli Studi "Magna Graecia" di Catanzaro - Dipartimento di Diritto dell'organizzazione pubblica economia e società, dalla Regione Calabria - Assessorati alla Sanità ed alla Formazione Professionale, e dall'Azienda Sanitaria Locale n° 6 di Lamezia Terme; coordinatore scientifico prof. Antonio Viscomi. SOMMARIO 1. Premessa 2. Qualità: definizione e riferimenti normativi. 3. I costi della Qualità. Percorso verso la Qualità. 4. Accreditamento delle strutture, certificazione, valutazione. 5. Dalla Verifica e Revisione della Qualità (VRQ) al Miglioramento Continuo (MCQ). 6. Indicatori di Qualità e standard di Qualità e di Accreditamento. 7. Conclusioni. 8. Schemi P R E M E S S A Il concetto di qualità è stato introdotto nel S S N dal Decr. Leg.vo 30 dicembre 1992 n.502, dal quale scaturirono poi i famosi, quanto inapplicati "indicatori", ed elenca le sette dimensioni della qualità: l’accessibilità, il comfort, i rapporti col personale, l’appropriatezza, l’efficienza, l’efficacia, la soddisfazione dell’utente. L’uno o l’altro acquistano peso e valore a seconda del punto di vista dal quale si guarda la qualità: • al personale interessano l’appropriatezza e l’efficacia • al manager l’efficienza, • al paziente gli aspetti alberghieri e informativi. Nel settore sanitario, il miglioramento della qualità non può essere raggiunto prescindendo dall’uso razionale delle risorse esistenti, dal coinvolgimento del personale su obiettivi condivisi e quindi si muove verso un consolidamento delle innovazioni, dall’attenta valutazione delle molte variabili che influenzano l’organizzazione ed il funzionamento dei sistemi sanitari. Qualità: definizione e riferimenti normativi. La qualità è il raggiungimento del livello più elevato di salute, compatibilmente con le risorse di cui si dispone, in relazione alle aspettative dell’utenza. Nel 1992, l’approvazione del decreto legislativo n° 502 del 30/12/1992 e i successivi provvedimenti legislativi hanno avviato all’interno del Servizio Sanitario Nazionale un processo di riorganizzazione finalizzato al raggiungimento di una maggiore efficienza ed efficacia, in linea con quanto delineato in termini di miglioramento della qualità assistenziale e gestionale dall’intero processo di riforma. Il D. Leg.vo 502, modificato ed integrato dal decreto legislativo n° 517 del 07/12/1993, pur ribadendo il ruolo essenziale dello stato quale titolare del dovere giuridico ed etico, di assicurare a tutti i cittadini l’effettivo godimento del diritto alla salute, hanno tuttavia modificato radicalmente il contesto organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale, introducendo il principio di aziendalizzazione in relazione alla esigenza di coniugare una migliore risposta alle aspettative dei cittadini, crescenti in termini di qualità del servizio, con una forte riduzione delle risorse reali disponibili per il sistema. I cardini di tale nuovo assetto sono: 1) la regionalizzazione del sistema, attribuendo alle Regioni e Province Autonome l’effettiva responsabilità della sua programmazione ed organizzazione delle risorse. 2) la separazione tra organi con funzioni di indirizzo controllo politico-istituzionale (le Aziende sanitarie ed ospedaliere), cui spetta la responsabilità, nell’ambito della programmazione regionale, di operare secondo i principi di efficacia, efficienza ed economicità e con la necessaria autonomia per produrre servizi sanitari adeguati alle esigenze delle popolazioni servite con le conseguenti verifiche sui risultati ottenuti. I primi anni di attuazione dei principi contenuti nella riforma del 92’/93’, hanno si consentito il raggiungimento dei risultati positivi in termini di utilizzo delle risorse, che non sono tuttavia sempre stati accompagnati da una reale maggiore efficienza e soprattutto da una migliore efficacia e qualità della risposta sanitaria. Ciò era inevitabile se si considerano le forti differenziazioni tra le varie regioni in relazione all’ambiente di riferimento ed alle condizioni istituzionali, organizzative e finanziarie in cui sono nate le nuove aziende e deve dare per scontato il ruolo rilevante del management delle aziende che a parità di condizioni operative, non sempre manifesta le stesse capacità. Occorre rilevare che il miglioramento dei processi produttivi non può prescindere da un’effettiva collocazione del cittadino al centro del sistema, ciò significa che, il cittadino, attraverso le sue organizzazioni, deve essere coinvolto nelle scelte relative all’organizzazione dei servizi, nella modalità di controllo della loro realizzazione e più in generale, nel monitoraggio sulla qualità dell’intervento. Il confronto diretto con le organizzazioni dei cittadini, la cui rilevanza è del resto sottolineata dalla stessa legge di riforma, (Dlgs 229/99 che invoca la centralità del cittadino nel sistema), le quali hanno l’interesse, che peraltro coincide con gli obiettivi aziendali, di migliorare i servizi di cui godono gli utenti, costituisce una chiave importante, per spingere i processi di miglioramento e rafforzare l’autonomia e la responsabilità aziendale. Il riconoscimento della centralità del cittadino nel processo di organizzazione dei servizi implica un impegno effettivo e costante nell’attuazione della " Carta dei Servizi " ed una adesione non solo formale ma sostanziale ai protocolli d’intesa con le Associazioni rappresentative dei cittadini ed in particolare il Tribunale dei diritti del malato, assumendo il riferimento all’utente come elemento imprescindibile dell’organizzazione. La Carta dei Servizi Pubblici Sanitari (D P C M 19/05/1995) in attuazione della Direttiva del Pres. del Cons. dei Min. del 27/01/1994, è un contratto che l’Ente erogatore stipula con i propri utenti attraverso un documento pubblico in cui dichiara quali sono i servizi sanitari che offre e con quali standard di qualità e quantità si impegna a fornirli, garantendo in certi casi il diritto al rimborso ai cittadini in caso di mancato rispetto degli standard. Il campo di applicazione è quello della qualità percepita non della qualità in senso tecnico, e riveste un ruolo determinante la qualità clinica delle prestazioni, l’equità e l’universalità nell’accesso delle cure. Nel nostro Paese infatti, queste ultime sono garantite a tutti, indipendentemente dal reddito ed età sembrerebbero trascurati aspetti come l’accoglienza, la disponibilità, l’elasticità di risposta da dare a chi è malato, il confort, l’informazione agli utenti. La ricerca della qualità nei servizi sanitari è stata fino ad oggi, in Italia, un’attività di pochi appassionati studiosi legati all’approfondimento, più che altro teorico, dei problemi. I costi della Qualità. Percorso verso la Qualità. La qualità come fondamento di ogni servizio erogato stenta ancora a decollare, e questa difficoltà è soprattutto di ordine culturale: " Fai la cosa giusta e dimostralo ", è la possibile nuova parola d’ordine, ed è questa cultura che trova difficoltà a decollare, la cultura dei risultati, della verifica dei risultati, la cultura della certificazione. Una strategia per la qualità implica come condizione prioritaria una adeguata strategia di formazione del personale, perché l’organizzazione interiorizzi l’attitudine all’innovazione ed ai processi di miglioramento. L’orientamento a migliorare i processi produttivi, sempre nell’ottica del cittadino-cliente che è la ragione del sistema, può infatti portare in molti casi a migliorare la qualità senza costi aggiuntivi o addirittura minori costi, intervenendo sull’organizzazione. Nel momento in cui si affrontino problemi che implicano adeguamento delle tecnologie e /o delle strutture fisiche occorrono anche investimenti. Se si può fare molto senza risorse aggiuntive il processo di adeguamento alle esigenze ed aspettative dei cittadini deve essere sostenuto da politiche di investimento adeguate e occorrono scelte di priorità che possano avere i maggiori ritorni di risultati in salute. È necessario impostare una politica di bilancio sia delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere che degli Enti locali, avendo chiaro che si tratta di uno strumento per realizzare risultati di salute, occorre essere orientati al cambiamento ed al miglioramento continuo. Infatti in organizzazioni come le Aziende ospedaliere e sanitarie, che nel loro interno hanno poteri forti,le scelte possono essere orientate da logiche interne non idonee ai problemi del cambiamento e miglioramento che sono necessari. La qualità ha i suoi costi, è necessario chiedersi che rapporto intercorre nella pratica quotidiana degli operatori e dei fruitori dei servizi sanitari tra la ricerca della qualità e la razionalizzazione della spesa che permea le politiche di bilancio delle aziende ed enti locali; la ricerca si sposta sul piano dell’utilizzo delle risorse per la qualità dei servizi erogati all’utente-cliente. Il riuscire a focalizzare l’attenzione dell’organizzazione sul vero obiettivo, che è il servizio da erogare, e fare scelte di bilancio conseguenti, può portare a miglioramenti nella utilizzazione delle risorse disponibili. Un altro aspetto importante nella utilizzazione delle risorse in funzione della qualità di un servizio è avere un flusso di informazioni tra le Aziende, in modo che le esperienze positive che in alcune si realizzano possano essere utilizzate anche in altre. Questo confronto di esperienze e di informazioni è un obiettivo da raggiungere. Per meglio spiegare la situazione attuale sanitaria si parte dalla fine degli anni settanta inizi anni ottanta, con la grande riforma del sistema sanitario, quando si decise di garantire l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini. Si aprirono, allora, una serie di problemi: 1) la guarigione dalla malattia è giustamente al centro, ma alla periferia viene messa la personalità del paziente; 2) la bassa qualità del sistema pubblico nel suo complesso; 3) i costi eccessivi della gestione economico-finanziaria; 4) l’assoluta ignoranza o sottovalutazione del punto di vista degli utenti. Tale sistema in ogni caso" funziona" e produce effetti di lunga durata. La seconda fase corrisponde alla fine degli anni ottanta, corrisponde al tempo della " crisi ", e si rafforza una diffusa valutazione negativa del nostro servizio Sanitario nazionale: -nascono le prime proposte riguardo alla qualità della pratica quotidiana del servizio sanitario. Negli anni novanta, la seconda grande riforma promuove il decentramento regionale, capovolge i criteri di spesa e apre un discorso serio sugli standard di qualità: 1) programma delle carte dei servizi, che consentono di determinare i livelli attuali delle prestazioni delle strutture sanitarie; 2) il VRQ e APQ; 3) la stesura di piani sanitari che pongono come obiettivo quello della qualità. 4) l’affermarsi degli Assessorati e delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere capaci di realizzare politiche effettive di cambiamento; 5) convergenza tra sanità pubblica e privata sul tema della qualità. Oggi, da una parte si è consolidata una volontà politica a livello di autorità regionali, governo nazionale e aziende locali per puntare sul tema della qualità come strategia per la gestione della qualità, dall’altra c’è una incertezza su come si possa passare dal dire al fare. Questo passaggio si può attuare attraverso varie modalità, l’importante è avere una specifica volontà politica e l’adesione dei medici ed altri operatori sanitari ed amministrativi. Nell’ambito dell’assistenza sanitaria, la qualità è normalmente intesa nel senso di qualità clinica, e viene fatta una implicita distinzione tra qualità dell’attività medica e di quella manageriale, infatti le recenti direttive mirano a sviluppare l’audit clinico e sono sempre più indirizzate verso questa divisione di ruoli. La responsabilità di soddisfare la carta dei servizi ha prodotto un’ulteriore divisione degli obiettivi per migliorare la qualità negli ospedali, considerando che il processo del miglioramento della qualità dovrebbe essere una caratteristica dell’intera organizzazione. Nel servizio Sanitario, pertanto, ci sono tre dimensioni della qualità: 1) La qualità desiderata dall’utente. 2) La qualità ritenuta necessaria dai professionisti per soddisfare i bisogni dell’utente. 3) La qualità vista dal management per un impiego efficiente ed efficace delle risorse entro i limiti delle direttive delle autorità sovraordinate. La qualità è una variabile multidimensionale in costante variazione. Essa è il prodotto di un processo continuo che identifica eventi critici e occasioni di vantaggio organizzativo, adottando modifiche comportamentali individuali e collettive che originano dall’analisi di situazioni gestionali, tecniche, tecnologiche. I suoi costituenti minimi sono rappresentati da tre elementi: 1. qualità tecnica dell’atto professionale, o qualità oggettiva; 2. qualità percepita da parte dei beneficiari dell’atto professionale,o qualità oggettiva; 3. processo gestionale o qualità organizzativa. All’interno dell’area soggettiva si distinguono due aree: A. l’area della qualità percepita per quelle sezioni del sistema aziendale che mirano a ottenere la soddisfazione del cliente (es: gestione dell’URP, la componente alberghiera del ricovero ospedaliero, la semplificazione definite: del linguaggio e delle procedure, gli adattamenti degli orari di apertura ambulatoriale, il sistema di prenotazione e di accesso; B. l’area della qualità percepita come indicatore conclusivo della matrice di valutazione dei servizi. Infatti è in base alla qualità percepita che il cittadino decide di rivolgersi alla struttura che gli garantisce il miglior trattamento che meglio risponde alle sue attese. È questa l’area di principale utilizzabilità da parte delle aziende per determinare quei correttivi di metodo, di procedura, di linguaggio e di messaggio che possono contribuire ai flussi di utenza all’interno dei servizi e, alla migliore efficienza e produttività del sistema stesso. L’ascolto continuo, l’indagine partecipata, i valori attribuiti e considerati essenziali da parte del cittadino sono fondamentali per l’allocazione delle risorse a disposizione e per orientare le strutture operative. Un elemento importante è la componente umana, cioè l’atteggiamento, la conoscenza, la capacità con cui gli operatori gestiscono il proprio servizio ed entrano in rapporto professionale con altri operatori e diventano cliente ed erogatore interno. L’operatore soddisfatto del proprio ambiente culturale e operativo è in grado di gestire in modo ottimale il rapporto con l’utenza e quindi la comunicazione e la valorizzazione della offerta aziendale, in maniera ottimale. La qualità tecnica dell’atto professionale o qualità oggettiva, si definisce in relazione a: 1. identificazione dei servizi erogati; 2. identificazione delle procedure; 3. disaggregazione delle procedure in prodotti omogenei; 4. definizione degli standard relativi a ciascuna attività attraverso: conoscenza acquisita, conoscenza desumibile attraverso la ricerca bibliografica,conoscenza per consenso esperto, produzione di questionari e checklist di monitoraggio e supervisione per identificare lo scostamento dallo standard delle singole unità supervisionate (unità operative, ambulatori medici ed altro). Dall’analisi degli eventi critici devono essere promosse azioni correttive o di mantenimento che tendono a garantire il rispetto e il consolidamento degli standard. Poichè il processo è continuo e lo standard è in evoluzione dinamica, occorre una partecipazione continua tra i componenti di ciascuna unità ospedaliera in un dialogo costante, pertanto il processo di miglioramento della qualità dovrebbe essere una caratteristica dell’intera organizzazione. Accreditamento delle strutture, certificazione, valutazione. Che l’accreditamento potesse diventare uno strumento per il controllo della qualità del Servizio sanitario, è stata una possibilità che i Governi hanno preso in considerazione fin dallo scorso decennio. L’accreditamento si è sviluppato come processo volontario per consentire agli Ospedali di confrontare il loro operato con norme di buona pratica condivise. Successivamente la richiesta da parte del pubblico di una maggiore responsabilità nei riguardi dei Servizi sanitari ha creato molto interesse per l’attività di accreditamento. Con il termine di accreditamento si intende una certificazione rivolta da un particolare organismo preposto, ad una azienda, che possiede determinati requisiti strutturali ed organizzativi; ma nello stesso tempo può essere inteso come strumento di autorizzazione che consente ad una struttura, sia essa pubblica che privata, di svolgere una determinata attività e di essere compensata per questo. Sono quattro gli obiettivi possibili per l’accreditamento: 1) che esso crei l’ambiente giusto per la pratica clinica; 2) che si possa usare come strumento di monitoraggio per la sicurezza e per un efficace funzionamento dell’organizzazione ospedaliera; 3) che gli esiti del sistema di accreditamento possano essere utilizzati per informare il pubblico e chi usufruisce dei servizi sullo stato di accreditamento del loro ospedale o servizio sanitario locale, e per rassicurare che siano prese tutte le necessarie precauzioni; 4) che la condizione dell’Ospedale possa essere classificata, in modo da poter fornire al pubblico informazioni e verificarne l’operato rispetto agli altri erogatori. Questa classificazione può aiutare la scelta del consumatore o incentivare i servizi sanitari a migliorarsi. Il termine di accreditamento venne introdotto in Italia con il Decr.Legs. 502/92 modificato dal Decr. Legs. 517/93. All’art. 8 comma 7 si prevede infatti che " le Regioni e le USL, per quanto di propria competenza, adottino i provvedimenti necessari per l’instaurazione dei nuovi rapporti previsti dal presente decreto fondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sulla adozione del sistema di verifica e revisione di qualità svolte e delle prestazioni erogate." È poi, il D.P.R. 14.1.1997 a far riferimento ad una serie di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture sanitarie pubbliche e private.Questa norma costituisce il punto di riferimento di base su cui operare, in quanto fornisce una serie di direttive generali a cui attenersi. L’accreditamento diventa per la normativa italiana, nel contempo, uno strumento di certificazione e di autorizzazione essendo autorizzate all’espletamento delle attività sanitarie ed alla possibilità di accedere ai finanziamenti pubblici, sia le strutture pubbliche che le private, aventi determinati requisiti. Tale processo riconosce quindi se una istituzione corrisponde a standard pre-definiti, che possono riguardare: La Struttura; il Processo e il Risultato che sono periodicamente migliorati. La gestione del processo di accreditamento può essere affidata a: Enti "terzi" a valenza professionale ed Enti istituzionali (Regione). L’accreditamento può essere: A) Volontario (finalizzato all’eccellenza) B) Obbligatorio (accreditamento istituzionale) Per quanto riguarda le strutture sanitarie la legge non le obbliga a realizzare un sistema di qualità e a farlo certificare da un Organismo indipendente; la stessa legge (Dlgs 502 e successive modificazioni), per poter autorizzare una struttura pubblica o privata ad operare attraverso convenzioni, prevede un livello minimo di requisiti in rispetto dei quali porta al cosiddetto "Accreditamento istituzionale o autorizzativo ". L’accreditamento istituzionale non è strumento aggiornato che sostituisce la vecchia convenzione, non è un modello di valutazione professionale orientato alla eccellenza, non è solo un modello di verifica di conformità a standard predefiniti, ma è uno stimolo al miglioramento, e alla assicurazione di qualità esterna. I limiti attuali dell’accreditamento sono legati a: 1. rappresenta uno strumento di regolazione all’accesso al mercato sanitario, obbligatorio, governato da Enti finanziatori 2. burocratizzazione 3. esautorazione della componente professionale. Attraverso la certificazione si ha la valutazione di conformità ad una specifica norma o ad uno standard predefinito, cioè una parte terza attesta per iscritto che un prodotto, un processo, un servizio o una figura professionale sono conformi ai requisiti specificati nella normativa, ISO 9000 (International organization for standardization). Tuttavia, la certificazione del sistema qualità non garantisce automaticamente che il prodotto/servizio, siano necessariamente e sempre di " qualità". Aumenta però la confidenza che l’organizzazione, con S Q certificato, è in grado di soddisfare le nostre aspettative. L’interesse per la qualità è in costante espansione in tutto il mondo. Il servizio sanitario è costituito da diversi individui che fanno diversi lavori in diversi ambienti, in una organizzazione cosi ampia il cambiamento è un problema complesso ed ognuno deve essere ben disposto ad accettarlo se la qualità dell’assistenza sanitaria deve essere continuamente migliorata. Le iniziali esperienze di valutazione delle prestazioni ai programmi di accreditamento, fanno riferimento all’infermiera inglese Florence Nightingale, intorno al 1860, durante la guerra in Crimea. Questa propose per prima un sistema uniforme per osservare e raccogliere i dati sulle ferite e su alcuni aspetti assistenziali finalizzandoli alla valutazione dei trattamenti fatti. Nel 1911 il chirurgo americano E.A. Codman de1 Massachussetts General Hospital autovalutò e pubblicò gli esiti dei propri interventi chirurgici con il risultato di essere licenziato. Fu successivamente riabilitato e nel 1916 fu incaricato di valutare gli Ospedali con più di 100 posti letto allora operanti negli USA: su 692 ospedali solo 89 furono giudicati di standard accettabile. Le opinioni eccentriche del dr. Codman riguardavano la: 1) pubblicare i report degli ospedali per confrontare i risultati in termini di efficienza. 2) tenere i registri degli esiti per misurare l’efficacia (ridurre i cattivi prodotti). Secondo Codman (1914) le organizzazioni sanitarie per migliorare devono dichiarare i loro risultati e la loro performance, analizzare i loro risultati per identificare i punti di forza e debolezza, confrontare i propri risultati con gli altri. Gli Ospedali devono curare le patologie per le quali sono riconosciuti e dare un buon risultato; assegnare i casi a operatori qualificati; pubblicizzare i propri successi ed i propri errori, gratificare il personale in base all’operato. Le attività di valutazione in USA ed in Canada hanno preso il via in forma organizzata e strutturata per esigenze professionali con un programma iniziato nel 1919 dall’American College of Surgeons. Le preoccupazioni create dalla disomogeneità nelle cure chirurgiche erogate in varie località e la differenza tra la qualità dei servizi nei grandi centri di insegnamento e nei piccoli ospedali rurali avevano stimolato il College ad elaborare un programma chiamato "standardization ". L’iniziale programma di standardizzazione andò ampliandosi e portò all’istitituzione della Joint Commission on Accreditation of Health Care Organitations (JCAHCO). Con questi programmi e grazie ad agenzie professionali ed indipendenti gli ospedali ed altre strutture sanitarie vengono "accreditati" perchè ritenuti adeguati a criteri e standard predefiniti. L’accreditamento è rinnovabile periodicamente, dà prestigio alle istituzioni, fornisce garanzie ai cittadini ed alle compagnie di assicurazioni private e statali sulla qualità dei servizi erogati e ha introdotto un sistema di controllo su cui basare i pagamenti delle rette di degenza e dei compensi ai medici. In Canada e negli Stati Uniti, i sistemi di accreditamento sono stati creati sotto l’egida di società professionali, agenzie indipendenti, che definiscono e monitorizzano criteri standard delle strutture che aderiscono volontariamente a programmi finalizzati al miglioramento della qualità. Il punto di partenza è la definizione di una serie di criteri o standard di qualità, dotati di alcuni attributi quali: la misurabilità, la riproducibilità, l’accettabilità, la specificità, la fondatezza scientifica. Negli Stati Uniti la procedura sviluppata dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) può essere usata dagli ospedali e dai servizi sanitari al posto dei processi di regolamentazione statali. In Canada, i risultati del Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) sono utilizzati per assicurare l’omogeneità degli approcci alla qualità tra le diverse province. In Australia, lo sviluppo dell’accreditamento ha ricevuto il supporto del governo di diversi stati, dando così accreditamento l’Australian Council on Health Care Standards (Achs). I sistemi di accreditamento hanno ormai un’ampia diffusione internazionale. Quelli più collaudati: USA, Canada, Australia, rappresentano i riferimenti più significativi ed importanti; nel Regno Unito, Spagna e Italia si stanno sviluppando e costituiscono gli esempi di un gruppo di "nuova generazione". In particolare va citato il cambiamento più significativo che si è avuto nel 1985 negli USA, quando si è avviata una strategia per l’implementazione dei principi del Total Qualità Management (TQM), che hanno portato a riconsiderare gli stessi concetti di Verifica e Revisione della Qualità (VRQ) nel senso del Miglioramento continuo della Qualità (MCQ). Si realizza quindi il passaggio, da un processo che si rivolge alla soluzione dei singoli problemi (VRQ), ad una metodica che orienta l’attenzione su tutto ciò che esiste e viene fatto (MCQ). Dalla Verifica e Revisione della Qualità(VRQ) al Miglioramento continuo della Qualità (MCQ). L’interesse per la qualità è andato via via aumentando in tutto il mondo. Nel settore sanitario, il miglioramento della qualità non può essere raggiunto prescindendo dall’uso razionale delle risorse esistenti e dall’attenta valutazione di molte variabili, che influenzano l’organizzazione ed il funzionamento dei sistemi sanitari. I sistemi sanitari sono sostanzialmente due che si ispirano ai principi: 1. liberistici (l’esempio più significativo è quello U S A); 2. dello Stato sociale (vedi Gran Bretagna ed Italia). Nella concezione liberista il Sistema Sanitario viene considerato alla pari di qualsiasi settore economico regolato dai meccanismi di mercato, dalla produzione e dalla competizione: la salute è un bene individuale. In una organizzazione così ispirata, i cittadini devono pagare le prestazioni sanitarie, ampio spazio è concesso ad iniziative private (assicurazioni ecc.). È lasciata via libera ai consumi, alla competizione tra medici e tra ospedali al fine di rendere massimi i profitti, all’interventismo non regolamentato, allo sviluppo e diffusione di alte e costose tecnologie. I servizi sanitari devono offrire qualità per vincere la concorrenza. Nelle concezioni che si ispirano ai principi dello Stato sociale, la salute è un bene collettivo: l’obiettivo è ottenere i risultati in termini di salute, utilizzando al meglio le risorse disponibili. Il contenimento dei costi è perseguito puntando sulla appropriatezza degli interventi sia professionali che organizzativi. La sanità in entrambi i casi è oggetto di interesse economico. L’interesse a migliorare la qualità del servizio e dell’offerta ai cittadini è comune. In questo contesto è fondamentale che si svolga un dialogo ed una collaborazione costruttiva tra coloro che sono interessati e partecipano al processo di promozione continua della qualità dell’assistenza sanitaria (pazienti, operatori, medici, managers, politici), soprattutto per garantire le attività e promuovere la collaborazione ed il rispetto reciproco. Di qualità e della sua verifica e miglioramento avevano incominciato ad interessarsi i medici americani nel secondo decennio di questo secolo. Essi, negli anni 80’, avevano utilizzato la metodologia della Qualità Assurance (QA) conosciuta in Italia come Verifica e Revisione della Qualità della Assistenza Sanitaria (VRQ) introdotta nel nostro paese nel 1984. La VRQ si basa sul principio che per valutare la qualità dell’assistenza ed in particolare le sue carenze, è necessario disporre di criteri e standards che fungano da termini di confronto con i livelli di assistenza effettivamente erogati. Sulla base di questo confronto, dalle analisi successivamente effettuate e dalle differenze riscontrate, si predispongono e si attivano gli interventi migliorativi a cui fa seguito una verifica finale per accertare se sono stati ottenuti i miglioramenti prefissati. L’evoluzione più recente, suggererita e facilitata dalle strategie applicate nel mondo industriale come Total Qualità (TQ) e Total Qualità Management (TQM) hanno portato alla convinzione che si deve puntare non solo al miglioramento continuo della qualità, ma in ogni azienda è necessario coinvolgere tutti gli operatori, formando, addestrando il personale che opera nella struttura, creando dei gruppi di lavoro orientati verso la risoluzione dei problemi di qualità. TQM in sanità (Moss 1995 e Koch 1995) vuol dire porre il paziente al centro della prestazione sanitaria, far sì che i suoi bisogni siano prioritari, l ‘esistenza di clienti e fornitori interni, puntare l’attenzione sulla produzione, sullo spirito di squadra, incoraggiare la conoscenza,valutare adeguatamente le sue aspettative,, rimuovere le barriere tra le categorie professionali, favorire il lavoro di gruppo, comprendere che il miglioramento della qualità è un’attività continua. Indicatori di qualità e standard di qualità e di accreditamento. Il Decr. del Ministero della Sanità del 24 luglio 1995 enuncia: "Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel Servizio sanitario nazionale". Il S S N adotta un insieme indicatori, quale strumento sistematico per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione e l’umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere. Gli indicatori di qualità sono variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto " indicativo " di un fattore di qualità. Danno quindi informazioni selezionate per la misurazione dei cambiamenti nei fenomeni osservati e orientano processi decisionali dei diversi livelli istituzionali. Gli indicatori non sono un sistema chiuso, ma un percorso entro cui muoversi per poter monitorare i servizi e la qualità. Gli indicatori di struttura qualificano i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi; gli indicatori di processo sono uno strumento di autovalutazione di efficienza; gli indicatori di risultato sono lo strumento di autovalutazione dell’efficacia. Lo standard di qualità è il valore atteso per un certo indicatore, è un indicatore dotato di un valore soglia con riferimento al quale una determinata situazione si ritiene adeguata, viene riconosciuta in una norma; gli standard possono essere qualitativi e quantitativi, per questi ultimi sono espressi in valore soglia massimo, minimo, o medio di riferimento. Nella lunga marcia dell’accreditamento il problema sembra essere rappresentato dalla individuazione degli standard o meglio nell’individuare chi deve provvedere a stabilirli. I sistemi di accreditamento "indipendenti" fissano i propri standard; il Consiglio Canadese utilizza un’ampia consultazione con tutte le organizzazioni coinvolte sull’utilità e applicabilità degli standard scelti; il Jcaho dopo altrettante ampie consultazioni, invia gli standard a un campione di organizzazione per un test di efficacia. Esempi di standard possono essere i seguenti: a) il tempo per la risposta ai reclami non deve superare una settimana (Aarhua University Hospital, Danimarca, 1998); b) il piano di cura e di assistenza deve essere sviluppato consultando il paziente (The Australian Council on Healthcare Standards, 1995); c. la pulizia delle stanze di degenza deve essere effettuata due volte al giorno, tutti i giorni della settimana (Great Ormond Street Hospital, London 1998). Il Jcaho, l’Achs e il Cchsa hanno tutti modificato il loro modo di scrivere gli standard per riflettere ciò che viene definito "Continuos Quality Improvement (Cqi)". Si tratta di un modello industriale che nel corso del tempo si è concretizzato in un approccio generale al management della qualità. Per esso non esiste un singolo modello, né una singola definizione su cui basarsi. Alcuni teorici di management e medici hanno però raggiunto un accordo sulle caratteristiche del Cqi, utilizzando approcci differenti per la sua realizzazione. Questi approcci sono tutti caratterizzati dal presupposto che il "Total Quality Management (Tqm)" termine che risulta sostanzialmente intercambiabile con Cqi, debba coinvolgere tutti i membri di un’organizzazione e occuparsi di tutte le procedure organizzative interne. Risultato ottenuto: la qualità. A patto, però che le persone dell’organizzazione si assumano la responsabilità di ogni singola fase o procedura, identificando in particolare il più efficace ed efficiente utilizzo delle risorse. Interessata è anche la gestione di risorse esterne. Il Tqm richiede, ad esempio, che i Direttori supportino il miglioramento e che pongano l’analisi statistica al centro di qualsiasi ricerca o sperimentazione per il miglioramento della qualità. Nel Nord America all’inizio degli anni ’90, l’intero approccio per una revisione esterna è stato criticato come non appropriato per la promozione del miglioramento continuo in materia di qualità. La revisione esterna, invece che essere considerata come una forma di incoraggiamento al miglioramento, era vista come negativa e punitiva. I sistemi di accreditamento hanno precedentemente sostenuto che il loro obiettivo crea uno sviluppo organizzativo autonomo perchè sia prima,sia tra le valutazioni, offrivano raccomandazioni per il cambiamento e sostenevano le organizzazioni nel processo di autorevisione. Quando è stato chiaro che la qualità poteva essere promossa soltanto attraverso la revisione interna delle procedure e che non poteva svilupparsi tramite revisione esterna, è stato difficile continuare ad affermare che i sistemi di accreditamento fossero al meglio strumenti di valutazione della qualità, piuttosto che strumenti di assicurazione di qualità o, al peggio, di regolazione della qualità. All’inizio dello scorso decennio, i sistemi di accreditamento hanno dovuto riconoscere questi cambiamenti, se volevano sopravvivere. Esisteva infatti il rischio che i sistemi di accreditamento potessero riflettere filosofie di management ormai obsolete per i manager della Sanità. La filosofia del Cqi richiedeva, che i sistemi di accreditamento fossero meno prescrittivi e più flessibili, rispettivamente nel formato dei loro standard e nel loro approccio a circostanze e condizionii locali. Il modello originale per la scrittura degli standard di accreditamento partiva dal presupposto che gli ospedali e gli altri servizi sanitari fossero costituiti da una serie di sezioni organizzative, i dipartimenti. Questa impostazione era stata successivamente criticata con toni forti, perchè ritenuta <>, incapace di fornire una <> e carente nell’incoraggiare un’attitudine " problem solving" nella pratica e nel " decision making " organizzativo. Questa critica era diretta all’Achs che come le sue controparti americana e canadese, si veniva a trovare " sfasata" con il corrente modo di pensare del Servizio sanitario. Inoltre, i nuovi approcci al miglioramento della qualità suggerivano che invece di usare l’ispezione per correggere errori inusuali, l’enfasi andava posta sul miglioramento dei processi di prestazione sanitaria, affinchè i risultati attesi venissero realmente raggiunti. La teoria che era alla base sosteneva che le prestazioni al di sotto dello standard fossero il risultato di una misera progettazione, di un’informazione inadeguata e di una formazione carente, piuttosto che derivanti da incompetenza individuale. Come conseguenza, i sistemi di accreditamento sono stati costretti a individuare un modello di qualità che permettesse la revisione esterna per promuovere il miglioramento continuo della qualità. Sono dovuti diventare patient-oriented, hanno dovuto esaminare l’attività clinica e permettere la revisione statistica degli esiti, senza escludere la professione medica. La scrittura degli standard di accreditamento può richiedere un ampia conoscenza del management sanitario, che dipende dal consumo di manager professionisti. Essendo ormai a livello Internazionale riconosciuta,quindi, la necessità di avvalersi di standard per promuovere le qualità nei servizi, si ci è chiesti se la procedura dello "Standard setting", vale a dire processo di definizione, approvazione e verifica della applicabilità degli standard possa essere uno strumento efficace per ottenere il miglioramento della qualità dei servizi sanitari. Vi sono più modelli di "standard setting"; il primo modello consiste nel accumulazione della conoscenza disponibile circa tutte le esperienze di standard setting già "esistenti ", risolvendo situazioni di difformità e conflitto. Ad esempio, si potrebbero avere due o più standard basati sullo stesso indicatore ma aventi valore–soglia diverso; tra questi standard se ne potrà conservare uno solo. Un altro modello di "standard setting " applicato a più riprese nel campo sanitario consiste nelle "peer review" ovvero confronto fra pari (ad esempio tra medici aventi una stessa specializzazione), per la definizione di standard relativi a determinate pratiche e prestazione sanitarie. I limiti della "peer review" sono legati alla presenza di un solo punto di vista, di fronte alla complessità di un servizio sanitario. A livello internazionale, un terzo modello va per la maggiore ed è quello che collega il processo di standard setting, non solo a peer review, ma anche ai processi "self-evaluation". In questo modo è garantito che gli standard siano adottati alle realtà locali e che derivino dalla pratica.I processi di self-evaluation dovrebbero consistere in audit, che a loro volta possono prevedere il coinvolgimento di un solo punto di vista (medical audit, nursing audit o della pluralità) I processi di standard setting "tradizionali", possono considerarsi sorpassati, almeno in parte, dall’approccio che si inspira al "benchmarking". Si tratta di un approccio che comporta la determinazione di standard mediante il confronto con la migliore performance possibili riguardo all’aspetto, la procedura, il risultato che lo standard misura. Naturalmente, il valore-soglia non deve per forza corrispondere al valore migliore, ma a quello più adatto alla situazione in questione. Tra i modelli più innovativi nel campo della qualità vi è infine, quello che sostiene la necessità di un coinvolgimento anche degli "utenti" nei processi di standard setting, contestando che il procedimento possa prevedere professionals che parlano con professionals "a porte chiuse", senza il coinvolgimento del paziente. Questo approccio trova molto sostenitori in Australia ed ha riconosciuto la necessità di un partecipazione di tutti i soggetti interessati nel processo di definizione compresi gli utenti, considerati come portatori di uno specifico punto di vista da integrare con quello dell’amministrazione e dei professionals. In Australia, in particolare, il sistema comprende la consultazione pubblica e il coinvolgimento dei cittadini in tutti i livelli del processo di standard setting, compresi il livello metodologico, quello della scelta di aree da regolamentare, e della revisione degli stessi standard prima di essere adottati. Tale modello può essere collegato a quel filone della qualità che va sotto il nome di "qualità dell’utente"; la quale corrisponde a mantenere alto il tipo ed il livello di qualità della vita del cittadino, sia all’interno dei servizi sanitari sia nelle prestazioni. Ovviamente è un filone che offre molta considerazione a quegli aspetti che il cittadino vive quando entra in contatto con le strutture sanitarie e che l’art. 14 del decreto di riforma sanitario del 1992, ha inteso regolamentare definendo gli obiettivi della "umanizzazione e personalizzazione dei servizi". Il cibo caldo, la pulizia dei bagni, le informazioni sanitarie e logistiche, le prestazioni alberghiere, l’accoglienza ecc., sono aspetti che sono stati ritenuti secondari, e purtroppo lo sono ancora, da altri approcci più tecnicistici della qualità, e che finora in Italia, sono stati affrontati secondo due principali strategie, attraverso le quali si è proposti di colmare il divario tra le attese del cittadino nei confronti dell’SSN e le realtà che si incontrano nelle strutture sanitarie. La prima strategia è definita di "umanizzazione diretta", cioè immediata emanazione di provvedimenti per applicare i principi dell’umanizzazione, senza che venga attivato un coinvolgimento di tutti i soggetti interessati, necessario per risolvere gli aspetti tecnici e superare le difficoltà organizzative; la seconda, quella della "tutela dei diritti" che è di assoluta competenza di numerosi movimenti di cittadini ed ha conseguito importanti risultati in termini di soluzioni di singoli casi e riconoscimento dei diritti dei cittadini nella legislazione nazionale e regionale,ma ha mostrato una certa difficoltà ad indurre cambiamenti che investissero il sistema organizzativo dei servizi sanitari nel suo complesso. L’accreditamento quale opportunità di: 1. autovalutazione 2. definizione ed aggiornamento periodico di criteri di standard 3. valutazione attraverso visite alla " pari" 4. revisionare e correggere i sistemi informativi esistenti 5. follow-up del miglioramento della qualità anche agli Enti accreditati 6. acquisire una visione complessiva della qualità del servizio. Conclusioni Purtroppo esiste la malasanità e non la si può ignorare, per fortuna esiste però anche la sanità eccellente. Quello che distingue la malasanità dalla sanità eccellente è la misura della qualità erogata al cliente-paziente. Qualità misurata in termini di efficacia (ottenere ciò che ci si aspetta), di efficienza (ottenerlo in tempi e a costi ragionevoli), e perchè no, di empatia (mettersi nei panni del cliente-paziente). LEGISLAZIONE E NORMATIVA Decr. Leg. vo 30 dicembre 1992 n. 502 (modificato ed integrato dal Decr. Leg.vo 7 dicembre 1993, n. 517) Art. 10 c.1: indicatori di qualità delle prestazioni; Art. 10 c 3: controllo di qualità delle prestazioni (Verifica e Revisione della Qualità) SODDISFAZIONE DELL’UTENZA Art. 14 c. 1: indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere. Art. 14 c. 2: consultazione dei cittadini per la riorganizzazione dei servizi. Art. 14 c.: le aziende sanitarie devono adottare un sistema per la raccolta ed analisi dei segnali di disservizio. GARANZIE DI QUALITÀ DELLE STRUTTURE SANITARIE Art. 8 c. 4 e 7: Accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e qualità a livello organizzativo, tecnologico e private che erogano servizi per conto del S S N sulla base di requisiti di professionale ulteriori a quelli minimi di autorizzazione. Carta dei Servizi Pubblici Sanitari (decr. del Pres. Cons. Min. 19-5-1995). In attuazione della Direttiva del Pres. Cons. Min. del 27-1-1994. La carta dei Servizi è un contratto che l’Ente erogatore stipula con i propri utenti attraverso un documento pubblico in cui dichiara quali sono i servizi sanitari che offre e con quali standard di qualità e quantità si impegna a fornirli, garantendo in certi casi il diritto al rimborso ai cittadini in caso di mancato rispetto degli standard. Il campo d i applicazione è quello della qualità percepita (campo specifico della Verifica e Revisione della Qualità). Decr. del Pres. Rep. Del 14 gennaio 1997 Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private (Decr. del Pres. Rep. Del 14-1-1997) in attuazione dell’art. 8 c. 4 e 7 del Decr. Leg.vo 502/92. Le Regioni hanno un anno di tempo per dare attuazione con proprio provvedimento, alle disposizioni quivi previste. Determinano inoltre gli standard di qualità che costituiscono i requisiti ulteriori per l’accreditamento di strutture pubbliche e private già in possesso dei requisiti minimi per l’autorizzazione. È prevista per la verifica triennale della permanenza dei requisiti minimi per l’accreditamento. Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel S S N. (Decr. del Ministero della Sanità del 24 luglio 1995). In attuazione dell’art. 10 c. 1 del Decr. Leg.vo 502 /517 e approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione e l’umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere. Decreto Ministeriale 15 ottobre 1996 Fissa un insieme di indicatori quale strumento ordinario per la verifica della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie con riferimento alla personalizzazione e alla umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere e attività di prevenzione delle malattie. Linee guida n. 2/95 del Ministero della Sanità. Attuazione della Carta dei Servizi nel S S N. Le presenti linee guida, le diverse fasi del processo di diffusione e applicazione delle Carte dei Servizi sanitari. Legge Delega 30 novembre 1998, n. 419 Delega al governo per la realizzazione del S S N e per l’adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del SSN. Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. LE TRE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ La Qualità desiderata dall’utente La Qualità ritenuta necessaria dai professionisti per soddisfare i bisogni dell’utente. La Qualità vista dal management per un impiego efficiente ed efficace delle risorse entro i limiti e le direttive delle autorità sovraordinate. C U L T U R A D E L L A Q U A L I T A ‘ M I G L I O R A M E N T O C O N T I N UO C O I N V O L G I M E N T O D E L P E R S O N A L E G E S T I O N E D E I C O S T I ANNI ‘60 QUALITY CONTROL ANNI ‘70 QUALITY ASSESMENT ANNI ‘80 QUALITY ASSURANCE ANNI ‘90 CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT ACCREDITAMENTO STATI UNITI: NEL 1917 AMERICAN OF SURGEAN (STRUTTURE DEGLI OSPEDALI). OGGI JOINT COMMISSION ON ACC. HEALTH ORG. ( JCAHO ) CANADA: CANADIAN COUNCIL OF HEALTH FACILITIES ACCREDITATION (CCHSA) AUSTRALIA: AUSTRALIAN COUNCIL ON HEALTH CARE STANDARD ( ACHS ) : GRAN BRETAGNA: VARIE ASSOCIAZIONI PRIVATE. L ‘A C C R E D I T A M E N T O I N I T A L I A (Riferimento normativo) DLgv. 502 art. 8 (comma 4 e 7) D. P. R. 01/03/94 (P. S. N.) cap L. 724 del 23/12/94 art. 6 comma 6 D. P. R. del 14/01/97 ACCREDITAMENTO IN ITALIA (RIFERIMENTI NORMATIVI) -DLgs 502 /92 art. 8 (comma 4) " ferma restando la competenza delle Regioni in materia di autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni private …. con atto di indirizzo e coordinamento sono, definiti i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e la periodicità dei controlli sulla permanenza dei requisiti stessi ". DLgs 502/92 art. 8 comma 7 " Le Regioni e le Usl …. devono adottare i provvedimenti necessari per l’instaurazione dei nuovi rapporti … fondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione e sull’adozione del sistema di verifica e revisione di qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate." ACCREDITAMENTO IN ITALIA (RIFERIMENTI NORMATIVI) L. 724 del 23/12/94 art. 6 comma 6 " a decorrere dall’entrata in funzione del sistema di pagamento a prestazione sulla base di tariffe predeterminate dalla Regione, cessano i rapporti convenzionali in atto ed entrano in vigore i nuovi rapporti fondati sull’accreditamento, sulla remunerazione delle prestazioni e sull’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità previsti dall’art. 8 comma 7 del DLgs 502/92. La facoltà di libera scelta da parte dell’assistito si esercita nei confronti di tutte le strutture ed i professionisti accreditati dal servizio sanitario nazionale in quanto risultino in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente ed accettino il sistema di remunerazione a prestazione." D.P.R. 01/03/94 (P. S.R.) cap 8 " l’apertura ad un più ampio spettro di erogatori rende impellente l’avviamento di appropriate procedure per l’accreditamento delle singole strutture o I singoli servizi, pubblici o privati, che vogliono esercitare attività sanitaria nell’ambito del servizio sanitario nazionale. L’omologazione ad esercitare può essere acquisita se la struttura o il servizio dispongono effettivamente di dotazioni strumentali, tecniche o professionali corrispondenti ai criteri definiti in sede nazionale. Si dovrà pertanto prevedere a livello regionale ad adottare strumenti normativi con i quali si prevedano le modalità per la richiesta di accreditamento, la concessione e l’eventuale revoca e gli accertamenti periodici ". OBIETTIVO DELL’ACCREDITAMENTO. MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA ATTRAVERSO LA STANDARDIZZAZIONE DELL’AMBIENTE IN CUI SI SVILUPPA LA PRATICA PROFESSIONALE. GARANTENDO SIA ALL’INTERNO (Direzione) CHE ALL’ESTERNO (Clienti) LA BUONA ORGANIZZAZIONE E LA SICUREZZA DELLE STRUTTURE E DEI PROCESSI. ASSICURANDO CHE LE AZIENDE SVILUPPINO SISTEMI DI QUALITÀ ORIENTATI AL MIGLIORAMENTO CONTINUO. GENERANDO, NEL SISTEMA COMPLESSIVO, INFORMAZIONI CAPACI DI INNESCARE MECCANISMI DI EMULAZIONE VERSO L’ECCELLENZA. ASSICURAZIONE DI QUALITÀ (alcune note storiche) 1920 – Nasce l’esigenza di " Accreditamento degli Ospedali " (USA) 1950 e successivi – Si diffonde e si applica l’Accreditamento degli Ospedali " (USA) 1950 e successivi - Si sviluppa in Giappone il T Q M. 1970. e successivi – Si diffonde in Australia, Inghilterra,Canada, la cultura ed il processo di Accreditamento. 1985 – Vengono emesse le prime norme I S O. 1987 – Vengono recepite in Europa le norme I S O: EN ISO. ASSICURAZIONE DI QUALITÀ Obiettivi: RAGGIUNGIMENTO E MANTENIMENTO DI STANDARD PREDEFINITI MONITORAGGIO INDICATORI APPROPRIATI, MISURABILI, COMPRENSIBILI. PREVENZIONE DELLE " NON CONFORMITÀ " RISPETTO AGLI STANDARD SISTEMA DI QUALITÀ MODELLI NORMATIVI: S.S. N.: Accreditamento " istituzionale " (D.L.gs 502, DPR 14/01/1997, Leggi Regionali) Obbligatorio Organi ispettivi tecnici di Parte pubblica U S A –C A N A D A – A U S T R A L I A: Accreditamento di eccellenza Volontario Associazioni professionali NORME INTERNAZIONALI UNI-EN-ISO 9000 Certificazione Volontaria Organismi privati di certificazione