Regione Campania
Il Commissario ad Acta per l’attuazione
del Piano di rientro dai disavanzi del SSR Campano
(Deliberazione Consiglio dei Ministri 10/07/2017)
DECRETO N. 51 DEL 4/7/2019
OGGETTO: Integrazione requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture pubbliche e private
(Deliberazione del Consiglio dei Ministri luglio 2017, punto ix: “corretta conclusione delle procedure di
accreditamento degli erogatori in coerenza con le osservazioni ministeriali”)
VISTA
la legge 30 dicembre 2004, n. 311 recante “ Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e
pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005) e, in particolare, l’art. 1, comma 180, che ha previsto per
le regioni interessate l’obbligo di procedere, in presenza di situazioni di squilibrio economico finanziario,
ad una ricognizione delle cause ed alla conseguente elaborazione di un programma operativo di
riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale, di durata non
superiore ad un triennio;
VISTA
l’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 che, in attuazione della richiamata normativa, pone a carico
delle Regioni l’obbligo di garantire, coerentemente con gli obiettivi di indebitamento netto delle
amministrazioni pubbliche, l’equilibrio economico-finanziario del servizio sanitario regionale nel suo
complesso, realizzando forme di verifica trimestrale della coerenza degli andamenti con gli obiettivi
assegnati in sede di bilancio preventivo per l’anno di riferimento, nonché la stipula di un apposito
accordo che individui gli interventi necessari per il perseguimento dell’equilibrio economico, nel rispetto
dei livelli essenziali di assistenza;
VISTA
la delibera della Giunta regionale della Campania n. 460 del 20/03/2007 - “Approvazione del Piano di
Rientro dal disavanzo e di riqualificazione e razionalizzazione del Servizio sanitario Regionale ai fini
della sottoscrizione dell’Accordo tra Stato e Regione Campania ai sensi dell’art. 1, comma 180, della
legge n. 311/2004”;
VISTA
la delibera del Consiglio dei Ministri in data 24 luglio 2009 con il quale il Governo ha proceduto alla
nomina del Presidente pro tempore della Regione Campania quale Commissario ad Acta per
l’attuazione del piano di rientro dal disavanzo sanitario ai sensi dell’art. 4, comma 2, del DL 1 ottobre
2007, n. 159, convertito con modificazioni dalla L. 29 novembre 2007, n. 222;
1
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
Il Commissario ad Acta per l’attuazione
del Piano di rientro dai disavanzi del SSR Campano
(Deliberazione Consiglio dei Ministri 10/07/2017)
VISTA
la delibera del Consiglio dei Ministri dell’11 dicembre 2015, con la quale sono stati nominati quale
Commissario ad Acta il dott. Joseph Polimeni e quale Sub Commissario ad acta il Dott. Claudio
D’Amario;
VISTA
la delibera del Consiglio dei Ministri del 10 Luglio 2017 con la quale, all’esito delle dimissioni del dott.
Polimeni dall’incarico commissariale, il Presidente della Giunta Regionale è stato nominato
Commissario ad Acta per l’attuazione del vigente piano di rientro dal disavanzo del SSR Campano,
secondo i programmi operativi di cui all’articolo 2, comma 88, della legge 23 dicembre 2009, n. 191 e
ss.mm.ii.;
VISTA la richiamata deliberazione del 10 luglio 2017 che:
- assegna al Commissario ad acta l’incarico prioritario di attuare i Programmi operativi 2016-2018
e gli interventi necessari a garantire, in maniera uniforme sul territorio regionale, l’erogazione dei
livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza, appropriatezza, sicurezza e qualità, nei
termini indicati dai Tavoli tecnici di verifica, nell’ambito della cornice normativa vigente;
- individua, nell’ambito del più generale mandato sopra specificato, alcune azioni ed interventi
come acta ai quali dare corso prioritariamente e, segnatamente, al punto ix, la “corretta conclusione
delle procedure di accreditamento degli erogatori in coerenza con le osservazioni ministeriali”;
VISTA la comunicazione, assunta al protocollo della Struttura Commissariale n. 430 del 9 Febbraio
2018, con la quale il Sub Commissario Dott. Claudio D’Amario ha rassegnato le proprie dimissioni per
assumere la funzione di Direttore Generale della Prevenzione Sanitaria presso il Ministero della Salute;
RICHIAMATA la sentenza del Consiglio di Stato n. 2470/2013, secondo cui “nell’esercizio dei propri
poteri, il Commissario ad acta agisce quale “organo decentrato dello Stato ai sensi dell’art. 120 della
Costituzione, che di lui si avvale nell’espletamento di funzioni d’emergenza stabilite dalla legge, in
sostituzione delle normali competenze regionali”, emanando provvedimenti qualificabili come “ordinanze
emergenziali statali in deroga”, ossia “misure straordinarie che il commissario, nella sua competenza
d’organo statale, è tenuto ad assumere in esecuzione del piano di rientro, così come egli può
emanare gli ulteriori provvedimenti normativi, amministrativi, organizzativi e gestionali necessari alla
completa attuazione del piano di rientro”;
PREMESSO che
2
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
Il Commissario ad Acta per l’attuazione
del Piano di rientro dai disavanzi del SSR Campano
(Deliberazione Consiglio dei Ministri 10/07/2017)
- con Regolamento regionale n. 3 del 31 luglio 2006 sono stati definiti i requisiti ulteriori e le procedure
dell’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie e socio sanitarie della Regione
Campania che erogano attività di assistenza specialistica di emodialisi e di riabilitazione ambulatoriale;
- con Regolamento regionale n. 1 del 22 giugno 2007 sono stati definiti i requisiti ulteriori e le procedure
dell’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie e socio sanitarie della Regione
Campania che erogano attività di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, in regime di ricovero
ed in regime residenziale;
- con DCA n. 26 del 10.03.2015 è stato recepito l’Accordo Stato-Regioni del 20 dicembre 2012
(Rep. n. 259/CSR) recante: “Disciplina per la revisione della normativa dell’accreditamento in attuazione
dell’art 7, comma 1, del nuovo Patto per la salute 2010-2012 (Rep. Atti n.243/CSR del 3
dicembre 2009)” che, nel rivedere la normativa sull’accreditamento, individua i requisiti ritenuti
essenziali per l’accreditamento istituzionale che devono essere contenuti nella normativa di riferimento
di ogni Regione e Provincia autonoma e valutati con modalità omogenee su tutto il territorio
nazionale e disciplina le modalità di funzionamento degli “Organismi tecnicamente accreditanti”
al fine di uniformare il sistema di autorizzazione/accreditamento delle strutture sanitarie a livello
nazionale;
- che con DCA 22 del 5 febbraio 2019 è stato approvato il Regolamento dell’Organismo Tecnicamente
accreditante (OTA), in conformità agli indirizzi dell’Accordo Stato Regioni del 10.03.2015,
ed è stata adottata la nuova disciplina per la valutazione tecnica da effettuarsi ai fini dell’accreditamento
istituzionale delle strutture;
RITENUTO
- di dover approvare i requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche
e private prendendo come riferimento il modello di accreditamento regionale disciplinato con i citati
regolamenti regionali 3/2006 e 1/2007 e integrando i requisiti regionali già previsti con quelli
di cui alle Intese approvate in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni
e le Province autonome di Trento e Bolzano rispettivamente in data 20/12/2012 e 19/02/2015;
- di dover, a tal fine, approvare il documento (allegato A) nel quale sono riportati i nuovi requisiti
per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private della regione Campania
e il documento (allegato B) che aggiorna le schede tecniche per la verifica in loco del possesso
dei requisiti di accreditamento;
3
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
Il Commissario ad Acta per l’attuazione
del Piano di rientro dai disavanzi del SSR Campano
(Deliberazione Consiglio dei Ministri 10/07/2017)
- di dover stabilire che le nuove procedure di verifica e i relativi requisiti di accreditamento si applicheranno
in sede di rinnovo degli attuali provvedimenti di accreditamento istituzionale e per le
nuove istanze di accreditamento;
Alla stregua della istruttoria tecnico-amministrativa effettuata dai competenti uffici della Direzione Generale
per la Tutela della Salute e il Coordinamento con il SSR e riportata in premessa e negli allegati
DECRETA
per tutto quanto esposto in premessa e che qui si intende integralmente riportato:
1. di APPROVARE i nuovi requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche
e private della regione Campania secondo quanto previsto nell’ allegato A, che forma parte integrante e
sostanziale del presente atto;
2. di APPROVARE le schede tecniche per la verifica in loco del possesso dei requisiti di accreditamento
istituzionale secondo quanto risulta dall’allegato B che forma parte integrante e sostanziale del presente
atto;
3. di STABILIRE che le nuove procedure di verifica e i relativi requisiti di accreditamento si applicheranno
in sede di rinnovo degli attuali provvedimenti di accreditamento istituzionale e per le nuove istanze di
accreditamento;
4. di TRASMETTERE il presente provvedimento ai Ministeri affiancanti, riservandosi di adeguarlo alle
eventuali osservazioni formulate dagli stessi.
5. di INVIARE il presente provvedimento al Gabinetto del Presidente della Giunta regionale,
all’Assessore regionale al Bilancio e al finanziamento del servizio sanitario regionale in raccordo con il
Commissario ad acta per il piano di rientro dal disavanzo sanitario, alla Direzione Generale per la Tutela
della Salute ed il Coordinamento del S.S.R., alle Aziende Sanitarie Locali e al BURC per tutti gli
adempimenti in materia di pubblicità e trasparenza.
Il Direttore Generale
per la Tutela della Salute
e il Coordinamento del SSR
Avv. Antonio Postiglione
DE LUCA
4
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
Il Commissario ad Acta per l’attuazione
del Piano di rientro dai disavanzi del SSR Campano
(Deliberazione Consiglio dei Ministri 10/07/2017)
5
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
ALLEGATO A
REQUISITI ACCREDITAMENTO
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITO
1.Documento Programmatico-
Missione e valori
2. Modalità di pianificazione,
programmazione e
organizzazione delle attività di
assistenza e supporto
Nel piano delle attività sono chiaramente indicate, con riguardo al
raggiungimento degli obiettivi: le responsabilità per la loro attuazione,
la tempistica di verifica dello stato di realizzazione, la misurabilità
ovvero che possano essere valutati con appositi sistemi e/o strumenti,
il responsabile della verifica, lo strumento di verifica, le risorse
destinate all’obiettivo;
EVIDENZE
E' Presente un quadro strategico che espliciti le politiche
complessive, la missione e i valori cui l'organizzazione si ispira e che
contiene obiettivi basati sull'analisi dei bisogni e/o della domanda di
servizi/prestazioni sanitarie
Il piano annuale di attività della struttura è datato, firmato dalla
direzione e riesaminato dalla stessa ad intervalli prestabiliti almeno
ogni quattro anni in modo da assicurare la continua adeguatezza alle
linee di indirizzo dei livelli sovraordinati e l'efficacia generale di
eventuali cambiamenti strutturali ovvero organizzativi.
Nell'elaborazione del documento sono state coinvolte tutte le
articolazioni organizzative al fine di garantirne la forte condivisione
dei contenuti.
Nell'eleborazione del documento sono state tenute in conto le
indicazioni ed i suggerimenti provenienti dai cittadini utenti,
associazioni, comitati e le modalità con le quali sono state raccolte
E' presente un piano annuale delle attività che comprende tipologia e
volumi di attività erogabili, in rapporto alle risorse strutturali
tecnologiche ed umane presenti nella struttura ed ai limiti di spesa
fissati a livello regionale e locale con pianificazione degli obiettivi
(generali e specifici) di qualità per ciascuna articolazione
organizzativa di assistenza e di supporto.
Il Piano delle attività indica in maniera chiara gli obiettivi generali
adeguati al periodo di concessione dell'attestato di accreditamento e
gli obiettivi specifici disarticolati in diverse fasi temporali;
Sono esplicitate le modalità di revisione e/o modifica del Piano stesso
POLITICA OBIETTIVI ATTIVITA'
Il documento contiene i campi prioritari di azione ed i metodi da
adottare
Il documento contiene l'organigramma e il funzionigramma della
struttura con chiara assegnazione dei livelli di responsabilità delle
articolazioni clinico-assistenziali, di servizio e di supporto tecnicoamministrativo,
con chiara esplicitazioni delle loro funzioni
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
3. Obiettivi della struttura
sanitaria
4. Obiettivi generali
5. Obiettivi specifici
d) l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni di servizio
Sono presenti procedure ed indicatori per la valutazione sistematica
dei risulati e della verifica del grado di raggiungimento degli obiettivi
d) adeguati al periodo di concessione dell'attestato di accreditamento:
E' presente un documento che comunichi a tutte le articolazioni
organizzative interessate gli obiettivi e le funzioni ad esse assegnate in
relazione al piano di attività.
c) tesi a migliorare la qualità identificata dalla Clinical Governance
(qualità professionale,qualità percepita,qualità logisticoamministrativa
Gli obiettivi sono: a) articolati nel tempo;
b) congruenti con gli obiettivi previsti nei documenti di
programmazione sanitaria regionale.
Gli obiettivi della struttura tengono in considerazione a) la valutazione
dei bisogni
h) fissati sulla base di motivazioni valide (bisogno di salute domanda
sanitaria vincoli di programnmazione aziendale regionale o nazionale
b) Il soddisfacimento del cittadino utente
c) il continuo miglioramento del servizio
e) stabiliti per quanto riguarda la tipologia dei servizi e per quanto
riguarda la qualità delle prestazioni che si intendono erogare;
Gli obiettivi sono sottoposti a revisioni o modifiche durante la
realizzazione del piano;
b)assoggettati a scadenze e articolati nel tempo
c) sottoposti a valutazione periodica per verificare in quale misura
sono stati raggiunti.
Gli obiettivi specifici sono a) misurabili (procedure e indicatori)
g) compatibili con gli impegni che la direzione della
struttura è in grado di sostenere per garantirne il raggiungimento;
Il raggiungimento degli obiettivi specifici avviene utilizzando
metodologie che si basano su criteri di efficienza efficacia e
miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria
f) congruenti con le risorse specificamente assegnate;
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
6. Definizione delle
responsabilità
Viene effettuata una valutazione periodica per verificare in quale
misura gli obiettivi sono raggiunti
E' presente una documentabile attività di rivalutazione
dell'organizzazione , delle responsabilità e del sistema delle deleghe
da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si presenti un
cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei
servizi della struttura
d) disaticolati sulla base della modalità di erogazione del servizio
(esempio: ambulatoriale, residenziale o semiresidenziale, ricovero a
ciclo continuativo o di giorno, in elezione o in emergenza/urgenza,
eet)c i.n.)tegrabili con eventuali nuove iniziative previste per conseguire gli
obiettivi specifici.
Sono definite le specifiche procedure documentate o le istruzioni da
applicare
E' presente nella struttura sanitaria documenti che descivono i processi
e le relative responsabilità clinico-organizzative, contenenti anche le
indicazioni per la valutazione dei dirigenti
E' presente un documento che contiene l'assegnazione di obiettivi e
risorse ai responsabili delle funzioni clinico assistenziali di servizio e
di supporto tecnico - amministrativo
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI
7. Modalità di
comunicazione interna alla
struttura che favoriscano la
partecipazione degli
operatori
8. Diffusione Condivisione
Motivazione
9. Modalità di valutazione
della relazione tra il
personale e l'organizzazione
attraverso l'analisi del clima
organizzativo/soddisfazione
degli operatori
COMUNICAZIONE INTERNA
b) assicurarsi che siano ben compresi i compiti da svolgere, gli
obiettivi da conseguire ed il modo in cui essi influiscono sulla
qualità dei servizi e delle prestazioni erogate
d) verificare il livello di condivisione degli obiettivi per garantire
continuità e correttezza nella misurazione ed evidenziare al
personale il grado di raggiungimento degli obiettivi di qualità
c) curare che tutti siano consapevoli di avere un ruolo e di influire
sulla qualità del servizio fornito al cittadino-utente;
Sono effettuate valutazioni dell'efficacia del sistema di
comunicazione ed eventuale miglioramento se necessario
Sono identificati e facilitati momenti strutturati di analisi e
confronto delle criticità
EVIDENZE
Sono definiti, formalizzati ed implementati processi finalizzati alla
circolazione delle informazioni e sono presenti documenti attestanti
la comunicazione della missione, delle politiche dei piani, degli
obiettivi, dei budget e dei programmi di attività/ risorse diffusi a
tutto il personale
Sono presenti formalizzate e messe in atto modalità di condivisione
sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione e del
singolo dipartimento
Per migliorare la motivazione del personale, la sua crescita, la sua
capacità relazionale, la qualità delle prestazioni erogate, la direzione
assume la responsabilità o designa un proprio delegato, incaricato
di a) predisporre un luogo di lavoro che stimola il miglioramento e
consolida i rapporti di collaborazione
Sono definiti flussi informativi e reportistica in merito agli
obiettivi, dati e informazioni relativi alla performance, agli esiti e ai
programmi di miglioramento della qualità e della sicurezza del
Sono implementati flussi che consentonola segnalazione/ascolto di
suggerimenti da parte del personale
e) accertare periodicamente la motivazione nel provvedere alla
qualità del servizio (questionari, reclami, suggerimenti);
f) raccogliere suggerimenti, proporre iniziative per il miglioramento
della qualità (efficienza, efficacia) delle prestazioni e dei servizi
egr)o Vgaetriificare i risultati delle iniziative di miglioramento attivate e
dSaornnoe eefvfiedtteunaztae ainlld'oarggianni ipzezraizoidoincehe di valutazione del clima
aziendale e sulla soddisfazione del personale con i i risultati diffusi
al personale
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI
10. Risorse umane
11. Inserimento
affiancamento e e
addestramento di nuovo
personale
RISORSE UMANE E FORMAZIONE
E' facilitato l'inserimento delle risorse di nuova acquisizione o assegnate
a nuove mansioni mediante a) la fornitura delle informazioni necessarie;
f) la corretta applicazione, nei confronti del personale, dei contratti
collettivi nazionali di lavoro di categoria.
c) le procedure per assicurare la disponibilità delle consulenze
specialistiche;
d) il rispetto delle condizioni di incompatibilità previste dalla vigente
normativa nel rapporto di lavoro con il personale comunque impiegato in
tutte le articolazioni organizzative;
b) l’affiancamento a personale esperto al fine di armonizzare i tempi
necessari a rendere pienamente operative le nuove risorse dal punto di
vista tecnico, gestionale, di servizio
g) L'indicazione delle specifiche assicurazioni relative al Risk
Management
b) la dotazione del personale a rapporto di dipendenza in servizio
suddiviso per ruolo, profilo professionale e posizione funzionale, nonché
la dotazionedi personale in servizio con altra tipologia di rapporto di
lavoro;
EVIDENZE
Nel caso di strutture pubbliche, la direzione aziendale si attiene alle
specifiche normative nazionali e regionali in materia, con particolare
riferimento a quelle che disciplinano le modalità di individuazione delle
dotazioni organiche e di definizione delle unità organizzative interne;
nel caso di strutture private è adottato un documento che riporta:
a) il fabbisogno del personale a rapporto di dipendenza definito sulla
base dei volumi, delle tipologie delle attività e di quanto previsto
nell’ambito dei requisiti specifici per ciascuna tipologia di attività;
Esistono archivi nominativi dai quali si evincono le procedure e gli
strumenti utilizzati, nonché le capacità tecniche conseguite nella fase di
addestramento.
e) il possesso da parte del personale sanitario a rapporto di
dipendenzadei requisiti di accesso che devono risultare identici a quelli
richiesti per l’accesso al SSN;
E' messo in atto un piano di accoglienza e
affiancamento/addestramento per il personale neo assunto o trasferito
compreso il personale volontario
E' formalizzato e messo in atto un processo per la valutazione
dell'idoneità al ruolo dei nuovi assunti
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
12.Programmazione e
verifica della
formazione e
aggiornameto
necessaria e specifica
E' garantito il coinvolgimento degli operatori nella programmazione
delle attività di formazione aggiornamento e addestramento
Il Piano di formazione prevede: definizione degli standard di
competenza per posizione, criteri di scelta delle priorità, monitoraggio
delle competenze professionali e rilevazione dei fabbisogni formativi e
programmazione delle attività formative
Sono adottati strumenti di valutazione: dell'efficacia dei programmi di
formazione continua, dell'aggirornamento e addestramento del personale
E' adottato un piano di formazione-aggiornamento del personale
Le necessità di addestramento sono programmate tenendo presente i
tempi necessari al raggiungimento dei requisiti e delle abilità richieste, il
turn over del perosnale e la numerosità dello stesso
c) l’addestramento di tutto il personale interessato per abilitarlo a gestire
sistemi, apparecchiature ed attrezzature sia in uso che di nuova
introduzione;
La programmazione dell’eventuale avvicendamento del personale è tale
da assicurare la continuità relazionale e la presenza di referenti per
singoli pazienti.
E' adottato e messo in atto un piano di formazione strutturata sul rischio
clinico ed occupazionale verso i neo assunti entro il 1° anno
E' effettuata la valutazione dell'efficacia dei programmi di orientamento
dei nuovi addetti e l'eventuale miglioramento degli stessi se necessario
Sono adottati strumenti di valutazione della soddisfazione da parte del
personale e eventuale mmiglioramento degli stessi se necessario
La formazione è orientata orientata ad implementare i criteri gestionali
della Clinical governance
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
f) pianificare sia le attività sulla base delle esigenze fornite dal
programma nazionale per la formazione continua (ECM) sia quelle volte
alla velutazione dell'efficacia degli interventi formtivi
La struttura ha adottato metodi (relazioni, meeting settimanali, incontri
mensili, pubblicazioni ) volti a garantire che le conoscenze maturate
all’esterno vengano condivise con tutto il personale interessato;
e) specificare gli indicatori, per misurare l’efficacia (impatto) degli
interventi formativi;
d) selezionare i criteri per il personale da aggiornare e formare;
E' effettuata la verifica dei requisiti previsti per l'accreditamento dalla
normativa vigente della funzione di provider
c) prefissare le priorità di intervento formativo sulla base del budget
disponibile e delle linee strategiche della direzione;
b) determinare gli strumenti e le risorse per far fronte a tali esigenze;
E' individuato il responsabile della formazione i cui compiti sono:
a) individuare le esigenze formative
E' accertatto il conseguimento da parte del personale sanitario dei crediti
formativi previsti dal Programma Nazionale per la Formazione Continua
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
La Carta dei servizi è redatta sulla base dei seguenti principi: a)
imparzialità nell'erogazione delle prestazioni e uguaglianza del
diritto all'accesso ai servizi b) piena informazione deicittadini uetnti
sui servizi offerti e la modalità di erogazione degli stessi c)
definizione di standard e assunzione di impegni da parte
dell'amministrazione locale rispetto alla promozione del servizio e
alla determinazione di modalità di valutazione costante della qualità
stessa d) organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei
diritti del cittadini e)ascolto delle opinioni e dei giudizi espressi dai
cittadini direttamente o attraverso le assciazioni che li rappresentano
COMUNICAZIONE ESTERNA e CARTA DEI SERVIZI
REQUISITI EVIDENZE
b) oneri a carico del paziente;
La Carta dei servizi recepisce gli obiettivi di qualità espressi dalla
struttura e riporta in modo chiaro e comprensibile i seguenti aspetti:
a) la descrizione della struttura sanitaria e dei suoi principi
fondamentali b) informazioni utili sulle strutture e i servizi forniti c)
le informazioni contenute nel piano regionale per le liste di attesa e)
standard di qualità impegni e programmi e) meccanismi di tutela e
verifica
14. Struttura della carta dei
Servizi
Sono presenti procedure per l'appropriata modalità di
comunicazione con i pazienti e i caregiver
15. Modalità e contenuti
delle informazioni da
fornire ai pazienti e ai
caregiver
E' effettuata periodica rivalutazione della Carta da parte della
direzione della struttura con l'apporto delle associazioni di tutela
dei cittadini, dei malati e del volontariato
Sono predisposti strumenti informativi sintetici da mettere a
disposizione dei cittadini
c) relazioni fra servizio atteso, servizio percepito ed oneri
cosostenuti dal paziente;
13. Comunicazione esterna
e carta dei servizi-
Tipologia di prestazioni e di
servizi erogati
E' disponibile una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con
l'apporto di categorie professionali e delle associazioni di tutela e di
volontariato rappresentative della collettività e dell'utenza. Del
processo di consultazione esiste documentazione scritta al fine di
preservare l'evidenza del contributo di ognuno.
Le informazioni al paziente e ai suoi familiari riguardano:
a) tipologia, disponibilità e realizzazione del percorso assistenziale;
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
d) possibilità da parte del paziente di contribuire a migliorare la
qualità del servizio.
Sono diffusi i risultati delle indagini di customer satisfation e delle
misure di miglioramento adotate sul sito web aziendale
Sono presenti formalizzate e messe in atto procedure per la
valutazione della soddisdfazione e dell'esperienza dell'utente
Sono utilizzati i dati derivanti dall'analisi dei reclami e dei risultati
delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti per
il miglioramento della qualità dei processi sulla base delle criticità
riscontrate
Sono presenti, formalizzate e messe la modalità e strumenti per
l'ascolto attivo dei pazienti
f) codifica di gravità assegnata;
17. Modalità di ascolto dei
pazienti
E' effettuata la valutazione dell'efficacia dei processi di
coinvolgimento e partecipazione dei pazienti e caregiver ed i
miglioramenti degli stessi se necessario
Il personale è addestrato sulle politiche e procedure per il
coinvolgimento
l) elementi di tutela nella partecipazione a ricerche cliniche
16.Coinvolgimento dei
pazienti e dei suoi familiari
e caregiver nelle scelte
clinico assistenziali
E' formalizzata e messa in atto una procedura per l'informazione al
paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilitàper l'ascolto,
l'educazione e il coinvolgimento dei pazienti nei processi di cura
Sono formalizzate e messe in atto procedure per l'informazione
partecipata del paziente e l'acquisizione del consenso informato
g) informazioni sulla malattia sulle eventuali disabilità ad essa
correlate, sulle possibili evenienze della fase successiva al percorso
assistenziale e amministrativo, in modo che sia in grado di gestire
tale fase
e) identificazione di un operatore referente;
Sono presenti formalizzate e messe in atto politiche e procedure per
la presentazione e gestione dei reclami osservazioni e suggerimenti
i) informazioni sulle precauzioni da adottare per la prevenzione delle
infezioni correlate all'assistenza
h) informazioni sulla donazione degli organi e tessuti
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
E' formato il personale di contatto con il pubblico che includa
comunicazione, negoziazione tecniche strutturate di gestione dei
conflitti
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI
18. Idoneità all'uso delle
strutture
19. Gestione e
manutenzione delle
attrezzature
20. Programmazione
degli acquisti di
attrzzature
21. Inventario delle
attrzzature
ASPETTI STRUTTURALI E GESTIONE ATTREZZATURE
EVIDENZE
c) dell’adeguamento alle norme tecniche;
d) della eventuale disponibilità di nuove tecnologie per il miglioramento
dell’assistenza sanitaria.
Esiste evidenza della pianificazione e inserimento in bilancio del
potenziamento o sostituzione di impianti, edifici, o componenti necessari
a garantire l'ideneità all'uso, la sicurezza e l'efficacia della struttura nel
rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si
appplicano all'organizzazione
E' formalizzato e messo in atto un programma di gestione del rischio
ambientale e di gestione delle infrastrutture
Sono presenti piani di azione per la risoluzione delle criticità
individuate ed utilizzo dei dati di monitoraggio per migliorare il
programma di gestione del rischio ambientale
E' formalizzato e messo in atto di un programma di monitoraggio della
idoneità della struttura che fornisca i dati relativi ad incidenti, infortuni
ed altri eventi a supporto della pianificazione della riduzione dei rischi
(es. report, audit, ed incontri periodici relativi alla identificazione dei
rischi e alla gestione della sicurezza)
E' formalizzato il coinvolgimento del personale per la sicurezza della
struttura e dell'ambiente di lavoro
Esiste un inventario delle attrezzature utilizzate e una procedura per
l'identificazione delle stesse
L'inventario è di tipo dinamico, aggiornato con informazioni archiviate su
supporto informatico per:
a) soddisfare gli obblighi di legge;
b) disporre di dati riassuntivi;
Sono pianificate le responsabilità delegate alle varie articolazioni
organizzative per la gestione delle attrezzature dalla definizione dei
bisogni di acquisto alla loro alienazione
Il documento di programmazione tiene conto:
a) dell’evoluzione delle tipologie dei servizi;
b) dell’obsolescenza;
Sono promosse per l'acquisizione e gestione delle attrezzature
biomediche ad alta tecnologia attività interdisciplinari di valutazione e
analisi relative alla sicurezza,ai costi,ai benefici, all'efficacia e agli aspetti
etici
E' predisposto un documento di programmazione degli acquisti delle
attrzzature biomediche e dei dispositivi medici tale che assicuri le
prestazioni previste dal piano di attività e sia in coerenza con gli obiettivi
del piano medesimo.
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
22. Manutenzione
straordinaria e
preventiva delle
attrezzature
E' formalizzato e messo in atto un piano per la gestione e la
manutenzione (straordinaria e preventiva) delle attrezzature e il piano
deve essere comunicato ai diversi livelli operativi
c) indicazioni contenute nelle normative tecniche relative alla sicurezza e
al mantenimento in uso secondo gli standard di funzionalità.
Il piano di manutenzione per le apparecchiature biomediche :
a) identifica tutte le apparecchiature che possono influire sulla qualità del
servizio offerto,
Nel caso di utilizzo di supporto informatico per l'archiviazione
dell'elenco delle attrezzature biomediche e delle registrazione degli
interventi per la loro periodica manutenzione è utilizzata una procedura
informatica che consenta:
a) di tracciare le modifiche e gli aggiornamenti effettuati
b) di registrare la data di aggiornamento
Il piano di manutenzione generale è articolato sulla base delle criticità
dell’apparecchiatura biomedica distinguendo fra manutenzione correttiva,
preventiva e controlli periodici di sicurezza e funzionalità.
E' presente un regolamento a garanzia che la documentazione tecnica
relativa alle singole attrezzature, obbligatoriamente fornita al momento
dell'acquisto sia a corredo delle stesse e resa disponibile alla funzione
preposta per la manutenzione
c) permettere la rintracciabilità delle attrezzature biomediche;
d) fare le analisi per stabilire dei criteri di sostituzione, al fine di
programmare gli investimenti tecnologici
c) di individuare il responsabile delle modifiche di che trattasi
La manutenzione è garantita da apposito personale tecnico -
professionale sia interno che esterno.
Il piano di manutenzione garantisce i necessari standards qualitativi delle
prestazioni fornite e di sicurezza, deve essere documentato per ciascuna
apparecchiatura biomedica
Il piano per la manutenzione delle apparecchiature biomediche tiene
conto delle:
a) indicazioni relative alla sicurezza in uso;
b) necessità di manutenzione mediante le indicazioni contenute nei
manuali di servizi;
Le informazioni sono raccolte e rese disponibili sia in forma aggregata
per l’intero parco macchine, sia in forma disaggregata per singola
tipologia di attrezzatura, centro di costo, classe di età, produttore, periodo
di ammortamento e modalità di acquisizione: acquisto, noleggio, leasing,
donazione, in service.
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
23. Controlli di
funzionalità e sicurezza
a) definisce il processo da utilizzare per la manutenzione preventiva,
compresi i dettagli relativi al tipo di apparecchiatura biomedica,
identificazione univoca, ubicazione, frequenza delle verifiche, metodo di
verifica, criteri di accettazione e provvedimenti da adottare qualora i
risultati non fossero soddisfacenti;
Le apparecchiature temporaneamente disattivate sono verificate e
controllate ad intervalli idonei per garantire che i requisiti di precisione,
accuratezza e validità, siano soddisfatti al momento del riutilizzo.
c) identifica 1e apparecchiature biomediche mediante contrassegno
appropriato o documenti approvati di identificazione per evidenziare lo
stato di controllo;
d) conserva le registrazioni relative alle manutenzioni preventive e ai
controlli delle apparecchiature biomediche;
b) definisce il processo da utilizzare per i controlli di funzionalità e
sicurezza delle apparecchiature biomediche, compresi i dettagli relativi al
tipo di apparecchiatura biomedica, identificazione univoca, ubicazione,
frequenza delle verifiche, metodo di verifica, criteri di accettazione e
provvedimenti da adottare qualora i risultati non fossero soddisfacenti;
g) evita che le apparecchiature biomediche subiscano interventi che
possano pregiudicarne il controllo funzionale e di sicurezza.
e) assicura che le condizioni ambientali siano adatte alle operazioni di
manutenzione preventiva e controllo;
Le apparecchiature temporaneamente disattivate sono immagazzinate e
protette.
f) assicura che la manipolazione, la custodia e la conservazione delle
apparecchiature biomediche siano adatte a mantenere l’accuratezza e
l’idoneità richiesta;
Esiste una documentazione cartacea o preferibilmente elettronica, che
riporta i dati significativi delle ispezioni, collaudi, e di ogni intervento di
manutenzione eseguito.
Esistono programmi aziendali di formazione che includano periodi di
addestramento del personale coinvolto nell'utilizzo, manutenzione, e
dismissione di dispositivi medici/ apparecchi elettromedicali e verifica
della conoscenza da parte del personale utilizzatore
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
24. Gestione della
documentazione
25. Struttura della
documentazione
26. Controllo e
approvazione della
documentazione
27. Emissione e
distribuzione dei
documenti
GESTIONE DOCUMENTAZIONE
La documentazione che dispone prescrizioni generali e specifiche per
l'erogazione del servzio deve essere leggibile, datata (incluse le date di
revisione) chiara ed identificabile. In funzione della tipologia di documento
sono fissati metodi per controllare l'emissione, la distribuzione e la revisione
d) facilmente rintracciabili;
e) esaminati per ogni necessaria revisione;
f) ritirati o distrutti quando superati.
I documenti e i dati, prima dell’emissione, sono vistati dal personale
autorizzato ai fini dell'avvenuta approvazione e della loro adeguatezza.
i) confronto con dati nazionali di riferimento.
I metodi assicurano che i documenti siano: a) approvati dal personale
autorizzato
b) emessi e resi disponibili nelle aree dove l’informazione è necessaria;
c) compresi e accettati da parte di coloro che devono utilizzarli;
E' attuata una procedura che consente la distribuzione della documentazione
da parte dell'emittente fino ai responsabili di altre funzioni. Tali responsabili
provvedono poi alla distribuzione interna.
d) risultato dei piani di miglioramento;
e) analisi per l’individuazione delle tendenze di qualità;
f) azione correttiva e la sua efficacia;
g) idoneità delle prestazioni dei fornitori;
h) addestramento e competenza del personale;
REQUISITI
La documentazione descrive il sistema gestionale e operativo, rappresenta
l’evidenza oggettiva della struttura organizzativa e tecnica, aderisce alla sua
realtà operativa per seguirne l’evolversi, è organizzata in maniera flessibile
con gerarchia di contenuti ed articolata in differenti livelli che individuano i
rispettivi destinatari e le modalità di distribuzione.
La documentazione contiene i dati necessari al riscontro oggettivo delle
attività svolte al fine di raccogliere ed elaborare gli stessi al fine di fornire
informazioni relativamente al:
a) grado di conseguimento degli obiettivi generali e degli obiettivi specifici;
b) livello di soddisfazione degli utenti circa la qualità del servizio;
c) risultato di verifica delle attività;
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
28. Modalità di
gestione della
documentazione
sanitaria
Sono formalizzate e messe in atto procedure per la gestione della sicurezza
nell'accesso e tenuta della documentazione sanitari, ivi compresa la loro
integrità, nel rispetto ed in attemperanza alla legislazione ed alla normativa
vigente in materia
Sono predefiniti i tempi di accesso alla documentazione sanitaria
Sono evidenziati i risultati della valutazione della qualità della
documentazione sanitaria e dell'implementazione di azioni correttive ove
necessario
Sono adottate procedure per la predisposizione della documentazione
clinica tenendo conto di problematiche quali la riconciliazione dei farmaci e
di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei
trasferimenti di setting assistenziali
c) siano identificati i documenti superati e conservati per motivi legali e di
conservazione delle conoscenze.
Il sistema di controllo, assicura che:
a) siano disponibili i documenti necessari in tutti i luoghi ove si svolgono le
attività essenziali per garantire la qualità del servizio;
b) siano prontamente rimossi da tutti i centri di emissione o di utilizzazione
documenti non validi ovvero superati, per evitare un loro uso indesiderato;
E' formalizzata e messa in atto una politica per la privacy e la riservatezza
delle informazioni nel rispetto ed in attemperanza alla legislazione ed alla
normativa vigente in materia
La distribuzione dei documenti modificati è curata dal responsabile
incaricato della archiviazione e gestione che deve anche garantire
l'eliminazione dei documenti superati.
E' formalizzato e messo in atto un protocollo che definisca i requisiti per la
redazione , l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della
documentazione sanitaria, nonché le modalità di controllo
E' predisposta una forma di controllo per impedire l'utilizzo di documenti
non più validi o superati
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI
29. Gestione del dato
30. Registrazione dei dati
31. Motivazione delle
registrazioni
32. Conservazione dei dati
Il sistema informativo è e realizzato sulla base dei bisogni informativi
delle articolazioni della struttura
I dati raccolti posseggono le seguenti caratteristiche a) sono
conoscuti
b) ordinati, accessibili, organizzati;
c) leggibili ed interpretabili con facilità;
d) supportati dalle descrizioni atte a chiarire su quali
basi sono stati prodotti ed entro quali limiti mantengono la loro
significatività.
E’ individuato un referente del sistema informativo, responsabile delle
procedure di raccolta e verifica della qualità (riproducibilità,
accuratezza, completezza) e diffusione dei dati, ferme restando le
responsabilità specifiche previste da norme nazionali.
Sono presenti procedure che individuano modalità di registrazione dei
dati per dimostrare il conseguimento della qualità richiesta e l’efficacia
del sistema qualità, contribuendo alla crescita di un tangibile patrimonio
di conoscenze.
GESTIONE DATI
I dati generati dallo svolgimento delle attività sono coerenti con gli
obiettivi della struttura, per garantire che le informazioni generali siano
oggettive e attendibili
EVIDENZE
E' presente un sistema di gestione del dato finalizzato alla raccolta,
elaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito al
fine di:
a) sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi della struttura;
b) fornire il ritorno informativo alle articolazioni organizzative,
necessario per le valutazioni di loro competenza;
c) rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovra
ordinati.
E' assicurata la diffusione e l'utilizzo dell'informazioni generate
dall'elaborazione
La struttura produce e conserva i documenti per dimostrare il
raggiungimento degli obiettivi prefissati e valutare l’opportunità di
attuare interventi di vario tipo, quali in particolare:
a) modifiche alle modalità di erogazione del servizio;
b) programmi di miglioramento;
c) sperimentazioni;
d) nuovi progetti;
e) interventi sui costi.
I documenti di registrazione dei dati e le informazioni generate dalla loro
elaborazione sono conservati in condizioni ambientali e di ordine per
evitare possibili danneggiamenti e permetterne la rintracciabilità.
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
33. Modalità e strumenti di
gestione delle informazioni
sanitarie
La struttura adotta opportune procedure di accesso, protezione dei dati e
conservazione nel caso di utilizzo di supporti informatici (archivi
elettronici).
E' stabilito il tempo di conservazione per il quale occorre tener presente
i seguenti aspetti:
a) necessità di consultazione;
b) rispetto delle disposizioni vigenti.
E' presente un sistema che garantisca la trasparenza e l'aggiornamento
sistematico delle liste di attesa
Sono Presenti sistemi informativi che consentano la tracciatura dei dati
sanitari e forniscano supporto alle attività di pianificazione e controllo
che tengano anche conto del debito informativo verso il Ministero della
Salute (NSIS)
Sono formalizzate e messe in atto di attività per la valutazione della
qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità,
accuratezza, e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per
quelli provenienti da fonti esterne
E' presente un sistema che garantisca informazioni tempestive e
trasparenti sulle prenotazioni delle prestazioni sanitarie
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI
34.Verifica dei risultati
35. Valutazione dei risultati e
del servizio da parte
dell'organizzazione
36. Controllo del sistema per
misurazioni
VALUTAZIONE DEI RISULTATI
La direzione della struttura assegna le responsabilità specifiche
di controllo periodico delle attività al fine di assicurare la
continua adeguatezza ed efficacia per il conseguimento degli
obiettivi generali e specifici.
EVIDENZE
La direzione della struttura provvede a creare le condizioni
organizzative che facilitano e consentono la promozione e il
supporto ad attività valutative.
La valutazione dei risultati della struttura è continua e svolta
su dati oggettivi per individuare e perseguire azioni di
miglioramento.
I criteri di registrazione dei dati per l’analisi riguardano:
a) le attività rilevanti di ogni servizio che hanno influenza sulla
efficacia dell’ organizzazione;
b) il grado di applicazione e applicabilità delle modalità
operative pianificate al fine di valutare l’adeguatezza delle
risorse umane (professionalità e numero) e materiali (idoneità e
disponibilità all’uso) messe a disposizione della struttura;
c) il grado di adeguatezza dei processi operativi per garantire
sia il livello qualitativo delle prestazioni dei servizi, sia il
raggiungimento degli obiettivi specifici programmati.
La valutazione dei risultati e del servizio da parte della
direzione si svolge su dati oggettivi, in collaborazione con
tutti gli operatori, e si sviluppa al livello delle articolazioni
organizzative utilizzando personale interno preparato allo
scopo.
La valutazione dei risultati del servizio da parte della direzione
riguarda a) il grado di conoscenza e condivisione del
personale delle modalità operative pianificate e dei criteri di
registrazione dei dati generati dallo svolgimento delle attività;
La struttura dispone punti di misura e frequenze di
misurazione per la rappresentazione dell’andamento nel tempo
e stabilisce le responsabilità della misurazione.
d) i mezzi per controllare le caratteristiche al fine di
mantenerle entro i limiti stabiliti (standard).
Sono previste procedure per il controllo e l'adeguamento del
sistema di misurazione del servizio per provare validità e
affidabilità di tutte le misure incluse inchieste e questionari di
soddidfazione dell'utente
b) le caratteristiche delle attività che devono essere misurate e
controllate per assicurare la qualità del servizio (indicatori);
c) i metodi di valutazione delle caratteristiche scelte a
riferimento;
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Sono redatte procedure o istruzioni sui dati da raccogliere,
indicando come, dove e da chi sono rilevati e quale
modulistica è utilizzata per la registrazione.
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA'
Il persona partecipa allo svolgimento delle attività di
valutazione
Esiste una procedura di comunicazione esterna formulata
anche sulla base delle indicazioni che derivano dalle
segnalazioni e dai reclami dei cittadini
REQUISITI VERIFICARE
E' presente formalizzato e messo in atto un programma e di
procedure (strumenti, modalità e tempi per la valutazione) per
la valutazione della qualità delle prestazioni e dei servizi che
includa la definizione di standard di prodotto /percorso
organizzativo e dei relativi indicatori di valutazione (volumi,
appropriatezza ed esiti)
37. Adozione di modalità e
strumenti di valutazione della
qualità dei servizi
E' assegnata da parte della direzione la responsabilità in ordine
alla valutazione delle prestazioni e dei servizi
Sono utilizzati i dati derivanti dalla valutazione delle
prestazioni e dei servizi per il miglioramento delle performance
E' presente documentazione delle attività di valutazione
Esistono procedure per la comunicazione dei risultati delle
valutazioni ai livelli adeguati e il confronto con le parti
interessate (es. diffusione di report sulla qualità dei servizi,
erogati sia all'esterno della struttura sia all'interno e in
particolare all'utenza)
Sono adottati strumenti di valutazione scientificamente
riconosciuti quali audit clinico, misure di aderenza alle linee
guida controlli di qualità e verifiche esterne di qualità, mortality
e morbility review
Sono monitorate le azioni di miglioramento
Sono esercitate attività di analisi dei principali processi per
l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si
verifichino disservizi (es. errori, ritardi, incomprensioni tra
operatore e utente
38. Modalità di prevenzione e
gestione dei disservizi
Esistono di procedure per la raccolta, la tracciabilità dei
disservizi e la predisposizione dei relativi piani di
miglioramento
Sono utilizzati i dati derivanti dall'analisi dei disservizi per il
miglioramento dei processi sulla base delle criticità riscontrate
E' adottato un programma aziendale per il miglioramento della
qualità che includa le specifiche risorse, ruoli e responsabilità,
valutazione e misurazione dei risultati conseguiti e degli esiti
attraverso l'utilizzo di indicatori, la comunicazione periodica
delle informazioni, la formazione con particolare riferimento al
miglioramento della qualità in aree specifiche
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
39. Sistema di gestione della
qualità
Il miglioramento della qualità è perseguito attraverso la
pianificazione ed il coinvolgimento del personale con la
segnalazione di servizio di situazioni diverse dal pianificato,
mediante altresì azioni preventive per l'eliminazione o la
riduzione del disservizio.
Il miglioramento della qualità è guidato da valori e
comportamenti condivisi che si estrinsecano in : a)
focalizzazione sul soddisfacimento dei bisogni degli utenti
interni e esterni b) coinvolgimento di tutte le strutture
organizzative della struttura c) dimostrazione dell'impegno,
ruolo guida, coinvolgimento della direzione, d) enfatizzazione
sul miglioramento come parte del lavoro di ognuno in gruppo o
individuale e) facilitazione alla comunicazione aperta e
all'accesso ai dati e alle informazioni f) promozione del lavoro
di gruppo nel rispetto dell'individuo g) assunzione delle
decisioni sulla base dell'analisi dei dati
42. Metodologia di confronto con
comitati ed associazioni
43. Programmi e progetti di
miglioramento
Gli obiettivi di miglioramento sono specificati per ogni
articolazione organizzativa e strettamente integrati con gli
obiettivi generali stabiliti dalla direzione della struttura tenendo
conto della soddisfazione degli utenti e dell'efficacia efficienza
dei processi
I responsabili stimolano la partecipazione del personale ad
ogni livello attraverso suggerimenti, attività e programmi di
miglioramento continuo tecnico organizzativo con riduzione
dei costi. Ogni risorsa umana delle varie articolazioni
organizzative, se coinvolta,può presentare proposte valide
frutto dell'esperienza
40. Obiettivi del miglioramento
41. Metodologia di raccolta
suggerimenti utenti
La struttura realizza almeno una volta all'anno una raccolta (
questionari sondaggi indagini ) sul grado di soddisfazione degli
utenti per tenerne conto in sede di elaborazione dei piani di
miglioramento del servizio
Sono e previsti i programmi dedicati a raccogliere dati,
suggerimenti ed idee innovative da realtà esterne e
rappresentative del collettivo dell'utenza quali gli organismi di
rappresentanza e il volontariato
La struttura realizza al proprio interno o ha partecipato ad
almeno un progetto di miglioramento continuo dell'assistenza
sanitaria favorendo il coinvolgimento del personale
Gli obiettivi di miglioramento sono: a) misurabili nella
realizzazione b) assoggettati a scadenza c) chiaramente
comprensibili E' individuato d u) np erertsipnoennstiabile per le attività di miglioramento
che ha predisposto una metodologia di lavoro mirata
all'efficienza e all'efficacia del complesso delle attività di
servizio
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
47. Adozione di iniziative di
innovazione tecnicoprofessionale
e organizzativa
Sono formalizzate e messe in atto di procedure per la
rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni
tecnologiche e organizzative
44. Continuità del miglioramento
E' garantito il coinvolgimento del personale nel processo di
adozione delle innovazioni tecnico professionali e
organizzative
Sono state modificate le procedure le istruzioni operative
l'addestramento e la formazione sulla base dei miglioramenti
raggiunti e tali modifiche sono divenute parte integrante del
lavoro di ciascun membro della struttura
Nel caso siano stati ottenuti miglioramenti la struttura deve
provvedere a selezionare nuove attività progettuali di
miglioramento sulla base di nuovi obiettivi
E' monitorata l' efficacia dell'intero percorso dell'innovazionevalutazione-
adozione
E' sviluppata una modalità di integrazione assistenza - didattica
- ricerca
46. Approvazione di modalità di
valutazione delle tecnologie in
uso o da acquisirsi
Sono formalizzate e mese in atto di procedure per la
valutazione delle tecnologie ai fini della selezione,
acquisizione, allocazione
I progetti sono inseriti nel Piano delle ttività e devono essere
individuate le priorità e i limiti temporali
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI
48. Approccio alla pratica
clinica secondo evidenze
49.Promozione della
sicurezza e gestione dei
rischi
50. Programma per la
gestione del rischio clinico
e modalità di gestione
degli eventi avversi
LINEE GUIDA E GESTIONE DEI RISCHI
EVIDENZE
E' effettuata valutazione dell'efficacia e dell'appropriatezza delle
prestazioni ed attivazione di programmi di miglioramento se necessario
E' adottato un piano aziendale per la gestione del rischio, orientato alla
sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che comprenda anche la
prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate all'assistenza e
contempli ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio,
verifiche e formazione
I regolamenti interni e le linee guida sono periodicamente aggiornati
sulla base delle evidenze cliniche disponibili
Il personale è coinvolto nell'implementazione e nell'applicazione dei
protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza, attraverso la
diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la
formazione specifica sui protocolli di assistenza ad esse correlati
Sono formalizzate e messi in atto di protocolli, linee guida e/o percorsi
di cura/assistenza formulati secondo i principi della evidence based
medicine
La raccolta dei regolamenti interni e delle linee guida è accessibile al
personale
E' adottato un sistema per l'identificazione e la segnalazione di: near
miss, eventi avversi ed eventi sentinella
E' garantita la partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla
normativa nazionale
Sono applicate e monitorate di linee guida, buone pratiche,
raccomandazioni e check-list ed altri strumenti per la sicurezza
Sono previsti strumenti per l'identificazione dei fattori causali e/o
contribuenti attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura
(root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni
sistematiche di verifica della sicurezza (Safety walkround)
Sono presenti piani di azione e relativi indicatori per il monitoraggio
Tale sistema è capace di soddisfare i seguenti criteri: - cosa è accaduto,
dove, quando, come e perché;- quale azione è stata attuata o proposta;-
quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre
persone, sull'organizzazione;- quali fattori hanno o avrebbero Sono definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecno lpoogtiuet poe r
la riduzione degli eventi avversi
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
51. Strategie sistematiche
di comunicazione,
formazione e sviluppo di
competenze per la
sicurezza
Sono sviluppate soluzioni innovative per la sicurezza in specifici ambiti
di attività
Sono messe in atto politiche e procedure per la partecipazione ed il
coinvolgimento dei pazienti ai processi di gestione del rischio clinico
Sono prodotte e diffuse le buone pratiche
Sono garantite competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi
da rendere disponibili per livelli regionali e nazionali
E' presente un piano di formazione sul rischio clinico
Sono adottate metodologie sistematiche proattive per la valutazione dei
rischi (almeno 1 FMEA - Failure and Effect Analysis per anno
Sono definite modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o
familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la
comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI
52. Programmi per lo
sviluppo di reti
assistenziali
53. Elegibilità e presa in
carico dei pazienti
54. Continuità
assistenziale
RETI ASSISTENZIALI, PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE E UMANIZZAZIONE
EVIDENZE
Sono formalizzati protocolli per l'eleggibilità dei pazienti
Viene effettuata la verifica della conoscenza e dell'applicazione dei
protocolli e delle procedure da parte del personale e loro miglioramento se
necessario
Sono definite le responsabilità per la supervizione dell'assistenza per tutta la
durata della degenza
E' possibile la tracciabilità della presa in carico dei pazienti all'interno della
documentazione sanitaria, compreso la riconciliazione
E' gestito il trasferimento delle informazioni relative alla presa in carico
all'interno del processo di cura
Sono presenti protocolli, linee guida e procedure per la gestione del
percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei
diversi setting assistenziali
Sono definite le responsabilità per la presa in carico /gestione dei pazienti
Sono formalizzate reti assistenziali per la gestione dei pazienti in condizioni
di emergenze (traumi, ictus, infarto)
Sono formalizzate reti assistenziali per l'integrazione tra ospedale e
territorio per la promozione di modelli di continuità anche in collegamento
con le strutture socio-sanitarie
Sono formalizzate reti di cure palliative e di terapia del dolore per il
paziente adulto e pediatrico
Sono previste partecipazioni a programmi di realizzazione di reti tra centri
regionali, nazionali ed internazionali
Sono definiti collegamenti funzionali tra i servizi interni e con le strutture
esterne coinvolte nell'assistenza
Sono adottate modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni
rilevanti durante i passaggi di consegna i trasferimenti e i processi di
dimissione
Sono formalizzati e messi in atto di protocolli e linee guida per la continuità
assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti all'interno
dell'organizzazione, della dimissione dei pazienti, del follow up
Sono adottati da parte dell'organizzazione di processi a supporto di
continuità delle cure
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
55. Il monitoraggio e la
valutazione del percoros
di assistenza
56.Programmi per la
umanizzazione e
personalizzazione
dell'assistenza
Le attività assistenziali - organizzative sono orientate all'accoglieza dei
pazienti considerando le diverse esigenze relative all'età, al genere, e a
particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica e tendo
conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche
Viene data evidenza dei risultati di analisi su eventi avversi, incidenti, near
miss manifestati durante l'episodio di cura
Sono presenti report di audit e diffusione degli stessi a tutti gli operatori
che hanno partecipato alla implementazione del percorso
Viene effettuata la valutazione della qualità del percorso di assistenza, della
presa in carico alla dimissione anche tramite audit clinici con
identificazione degli interventi di miglioramento e ritorno delle
informazioni a tutti gli operatori che hanno partecipato alla
implementazione del percorso
Viene effettuata la valutazione del percorso di cura da parte dei pazienti e
dei familiari
Sono adottate e diffuse procedure per consentire che tutta la
documentazione clinica del paziente sia a disposizione degli operatori
sanitari in ogni momento, al fine di favorire lo scambio di informazioni per
la corretta gestione dei pazienti
Viene effettuata la valutazione del grado di conformità delle attività a
protocolli e linee guida
Sono adottate procedure per l'accesso agevolato alle prestazioni
assistenziali, semplificando gli adempimenti amministrativi ed assicurando
una informazione tempestiva e trasparente con particolare riferimento
all'accesso alla documentazione sanitaria entro tempi predefiniti
E' presente un programma per assicurare la qualità della relazione tra
professionisti sanitari, pazienti e loro familiari che preveda la formazione
degli operatori sanitari alle abilità procedurali di couseling (empatia,
congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di "Cattive
nEo't aizdioet"tata una modalità di lavoro che segue le logiche dell'equipe
multidisciplinare e la partecipazione del paziente al processo assistenziale
come esperto della propria situazione
Esiste ed è messa in atto una procedura per il coinvolgimento e
l'informazione dei Medici di medicina Generale e dei Pediatri di famiglia
Sono Identificati gli interventi di miglioramento della qualità dei percorsi
assistenziali sulla base dei risultati delle analisi effettuate
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
ALLEGATO B
CHECK LIST
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
SITA IN VIA
POLITICA OBIETTIVI ATTIVITA'
Documento Programmatico- Missione
e valori
E' Presente un quadro strategico che espliciti le politiche complessive, la missione e i valori
cui l'organizzazione si ispira e che contiene obiettivi basati sull'analisi dei bisogni e/o della
domanda di servizi/prestazioni sanitarie
Nell'elaborazione del documento sono state coinvolte tutte le articolazioni organizzative al
fine di garantirne la forte condivisione dei contenuti.
Il documento contiene l'organigramma e il funzionigramma della struttura con chiara
assegnazione dei livelli di responsabilità delle articolazioni clinico-assistenziali, di servizio
e di supporto tecnico-amministrativo, con chiara esplicitazioni delle loro funzioni
Il documento contiene i campi prioritari di azione ed i metodi da adottare
Nell'eleborazione del documento sono state tenute in conto le indicazioni ed i suggerimenti
provenienti dai cittadini utenti, associazioni, comitati e le modalità con le quali sono state
raccolte
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Pagina 2 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
e) stabiliti per quanto riguarda la tipologia dei servizi e per quanto riguarda la qualità delle
prestazioni che si intendono erogare;
d) adeguati al periodo di concessione dell'attestato di accreditamento:
c) tesi a migliorare la qualità identificata dalla Clinical Governance (qualità
professionale,qualità percepita,qualità logistico-amministrativa
b) congruenti con gli obiettivi previsti nei documenti di programmazione sanitaria regionale.
Gli obiettivi sono: a) articolati nel tempo;
Obiettivi della struttura sanitaria
Obiettivi generali Gli obiettivi sono sottoposti a revisioni o modifiche durante la realizzazione del piano;
Sono esplicitate le modalità di revisione e/o modifica del Piano stesso
E' presente un piano annuale delle attività che comprende tipologia e volumi di attività
erogabili, in rapporto alle risorse strutturali tecnologiche ed umane presenti nella struttura ed
ai limiti di spesa fissati a livello regionale e locale con pianificazione degli obiettivi
(generali e specifici) di qualità per ciascuna articolazione organizzativa di assistenza e di
supporto.
d) l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni di servizio
Nel piano delle attività sono chiaramente indicate, con riguardo al raggiungimento degli
obiettivi: le responsabilità per la loro attuazione, la tempistica di verifica dello stato di
realizzazione, la misurabilità ovvero che possano essere valutati con appositi sistemi e/o
strumenti, il responsabile della verifica, lo strumento di verifica, le risorse destinate
all’obiettivo;
Il piano annuale di attività della struttura è datato, firmato dalla direzione e riesaminato
dalla stessa ad intervalli prestabiliti almeno ogni quattro anni in modo da assicurare la
continua adeguatezza alle linee di indirizzo dei livelli sovraordinati e l'efficacia generale di
eventuali cambiamenti strutturali ovvero organizzativi.
Modalità di pianificazione,
programmazione e organizzazione
delle attività di assistenza e supporto
c) il continuo miglioramento del servizio
b) Il soddisfacimento del cittadino utente
E' presente un documento che comunichi a tutte le articolazioni organizzative interessate
gli obiettivi e le funzioni ad esse assegnate in relazione al piano di attività.
Gli obiettivi della struttura tengono in considerazione a) la valutazione dei bisogni
Pagina 3 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Definizione delle responsabilità E' presente nella struttura sanitaria documenti che descivono i processi e le relative
responsabilità clinico-organizzative, contenenti anche le indicazioni per la valutazione dei
dirigenti
b)assoggettati a scadenze e articolati nel tempo
E' presente un documento che contiene l'assegnazione di obiettivi e risorse ai responsabili
delle funzioni clinico assistenziali di servizio e di supporto tecnico - amministrativo
E' presente una documentabile attività di rivalutazione dell'organizzazione , delle
responsabilità e del sistema delle deleghe da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si
presenti un cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della
struttura
Sono definite le specifiche procedure documentate o le istruzioni da applicare
e) integrabili con eventuali nuove iniziative previste per conseguire gli obiettivi specifici.
Obiettivi specifici Gli obiettivi specifici sono a) misurabili (procedure e indicatori)
Sono presenti procedure ed indicatori per la valutazione sistematica dei risulati e della
verifica del grado di raggiungimento degli obiettivi
Il raggiungimento degli obiettivi specifici avviene utilizzando metodologie che si basano su
criteri di efficienza efficacia e miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria
h) fissati sulla base di motivazioni valide (bisogno di salute domanda sanitaria vincoli di
programnmazione aziendale regionale o nazionale
g) compatibili con gli impegni che la direzione della
struttura è in grado di sostenere per garantirne il raggiungimento;
f) congruenti con le risorse specificamente assegnate;
c) sottoposti a valutazione periodica per verificare in quale misura sono stati raggiunti.
Viene effettuata una valutazione periodica per verificare in quale misura gli obiettivi sono
raggiunti
d) disaticolati sulla base della modalità di erogazione del servizio (esempio: ambulatoriale,
residenziale o semiresidenziale, ricovero a ciclo continuativo o di giorno, in elezione o in
emergenza/urgenza, etc..)
Pagina 4 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Pagina 5 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
Diffusione
Condivisione
Motivazione
Per migliorare la motivazione del personale, la sua crescita, la sua capacità relazionale, la
qualità delle prestazioni erogate, la direzione assume la responsabilità o designa un proprio
delegato, incaricato di a) predisporre un luogo di lavoro che stimola il miglioramento e
consolida i rapporti di collaborazione
Sono presenti formalizzate e messe in atto modalità di condivisione sistematica delle
informazioni all'interno dell'organizzazione e del singolo dipartimento
Sono effettuate valutazioni dell'efficacia del sistema di comunicazione ed eventuale
miglioramento se necessario
Modalità di comunicazione interna
alla struttura che favoriscano la
partecipazione degli operatori
Sono definiti, formalizzati ed implementati processi finalizzati alla circolazione delle
informazioni e sono presenti documenti attestanti la comunicazione della missione, delle
politiche dei piani, degli obiettivi, dei budget e dei programmi di attività/ risorse diffusi a
tutto il personale
Sono definiti flussi informativi e reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni
relativi alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e della
sicurezza del paziente
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
COMUNICAZIONE INTERNA
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
Pagina 6 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
Sono implementati flussi che consentonola segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del
personale
Sono identificati e facilitati momenti strutturati di analisi e confronto delle criticità
g) Verificare i risultati delle iniziative di miglioramento attivate e darne evidenza
all'organizzazione
Modalità di valutazione della
relazione tra il personale e
l'organizzazione attraverso l'analisi
del clima organizzativo/soddisfazione
degli operatori
Sono effettuate indagini periodiche di valutazione del clima aziendale e sulla soddisfazione
del personale con i i risultati diffusi al personale
e) accertare periodicamente la motivazione nel provvedere alla qualità del servizio
(questionari, reclami, suggerimenti);
f) raccogliere suggerimenti, proporre iniziative per il miglioramento della qualità (efficienza,
efficacia) delle prestazioni e dei servizi erogati
c) curare che tutti siano consapevoli di avere un ruolo e di influire sulla qualità del servizio
fornito al cittadino-utente;
d) verificare il livello di condivisione degli obiettivi per garantire continuità e correttezza
nella misurazione ed evidenziare al personale il grado di raggiungimento degli obiettivi di
qualità
b) assicurarsi che siano ben compresi i compiti da svolgere, gli obiettivi da conseguire ed il
modo in cui essi influiscono sulla qualità dei servizi e delle prestazioni erogate
Pagina 7 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Pagina 8 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
RISORSE UMANE E FORMAZIONE
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Risrose umane Nel caso di strutture pubbliche, la direzione aziendale si attiene alle specifiche normative
nazionali e regionali in materia, con particolare riferimento a quelle che disciplinano le
modalità di individuazione delle dotazioni organiche e di definizione delle unità
organizzative interne;
nel caso di strutture private è adottato un documento che riporta:
a) il fabbisogno del personale a rapporto di dipendenza definito sulla base dei volumi, delle
tbi)p olal odgoitea zdieolnlee adtetilv piteàr seo dnia qleu aan rtaop pproervtois dtoi dnieplle’nadmebniztao idne si errevqiuziisoi tsiu sdpdeicviifsicoi p pere rr ucoialosc, una
profilo professionale e posizione funzionale, nonché la dotazionedi personale in servizio con
altra tipologia di rapporto di lavoro;
c) le procedure per assicurare la disponibilità delle consulenze specialistiche;
d) il rispetto delle condizioni di incompatibilità previste dalla vigente normativa nel rapporto
di lavoro con il personale comunque impiegato in tutte le articolazioni organizzative;
Pagina 9 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
e) il possesso da parte del personale sanitario a rapporto di dipendenzadei requisiti di
accesso che devono risultare identici a quelli richiesti per l’accesso al SSN;
f) la corretta applicazione, nei confronti del personale, dei contratti collettivi nazionali di
lavoro di categoria.
g) L'indicazione delle specifiche assicurazioni relative al Risk Management
Inserimento affiancamento e e
addestramento di nuovo personale
E' formalizzato e messo in atto un processo per la valutazione dell'idoneità al ruolo dei
nuovi assunti
E' messo in atto un piano di accoglienza e affiancamento/addestramento per il personale
neo assunto o trasferito compreso il personale volontario
Esistono archivi nominativi dai quali si evincono le procedure e gli strumenti utilizzati,
nonché le capacità tecniche conseguite nella fase di addestramento.
E' facilitato l'inserimento delle risorse di nuova acquisizione o assegnate a nuove mansioni
mediante a) la fornitura delle informazioni necessarie;
b) l’affiancamento a personale esperto al fine di armonizzare i tempi necessari a rendere
pienamente operative le nuove risorse dal punto di vista tecnico, gestionale, di servizio
c) l’addestramento di tutto il personale interessato per abilitarlo a gestire sistemi,
apparecchiature ed attrezzature sia in uso che di nuova introduzione;
La programmazione dell’eventuale avvicendamento del personale è tale da assicurare la
cEo' natdiontutiattào ree lmazeisosnoa lien ea tltao purne speinaznao ddii rfeofremreanztiio pneer sstirnugttoulria ptaa zsiueln rtiis.chio clinico ed
oEc' ceuffpeatztuioantaa llea vvearlusota iz inoenoe adsesluln'etfif iecnatcroia idl e1i° parnongorammi di orientamento dei nuovi addetti e
l'eventuale miglioramento degli stessi se necessario
Le necessità di addestramento sono programmate tenendo presente i tempi necessari al
raggiungimento dei requisiti e delle abilità richieste, il turn over del perosnale e la
numerosità dello stesso
Programmazione e verifica della
formazione e aggiornameto
necessaria e specifica
E' adottato un piano di formazione-aggiornamento del personale
Pagina 10 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Il Piano di formazione prevede: definizione degli standard di competenza per posizione,
criteri di scelta delle priorità, monitoraggio delle competenze professionali e rilevazione dei
fabbisogni formativi e programmazione delle attività formative
Sono adottati strumenti di valutazione: dell'efficacia dei programmi di formazione continua,
dell'aggirornamento e addestramento del personale
La formazione è orientata orientata ad implementare i criteri gestionali della Clinical
governance
Sono adottati strumenti di valutazione della soddisfazione da parte del personale e
eventuale mmiglioramento degli stessi se necessario
E' garantito il coinvolgimento degli operatori nella programmazione delle attività di
formazione aggiornamento e addestramento
E' accertatto il conseguimento da parte del personale sanitario dei crediti formativi previsti
dal Programma Nazionale per la Formazione Continua
La struttura ha adottato metodi (relazioni, meeting settimanali, incontri mensili,
pubblicazioni ) volti a garantire che le conoscenze maturate all’esterno vengano condivise
con tutto il personale interessato;
E' effettuata la verifica dei requisiti previsti per l'accreditamento dalla normativa vigente
della funzione di provider
E' individuato il responsabile della formazione i cui compiti sono:
a) individuare le esigenze formative
b) determinare gli strumenti e le risorse per far fronte a tali esigenze;
c) prefissare le priorità di intervento formativo sulla base del budget disponibile e delle linee
strategiche della direzione;
f) pianificare sia le attività sulla base delle esigenze fornite dal programma nazionale per la
formazione continua (ECM) sia quelle volte alla velutazione dell'efficacia degli interventi
formtivi
d) selezionare i criteri per il personale da aggiornare e formare;
e) specificare gli indicatori, per misurare l’efficacia (impatto) degli interventi formativi;
Pagina 11 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Pagina 12 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
COMUNICAZIONE ESTERNA E CARTA DEI SERVIZI
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Comunicazione esterna e carta dei
servizi- Tipologia di prestazioni e di
servizi erogati
E' disponibile una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con l'apporto di categorie
professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato rappresentative della collettività
e dell'utenza. Del processo di consultazione esiste documentazione scritta al fine di
preservare l'evidenza del contributo di ognuno.
E' effettuata periodica rivalutazione della Carta da parte della direzione della struttura con
l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei malati e del volontariato
La Carta dei servizi è redatta sulla base dei seguenti principi: a) imparzialità nell'erogazione
delle prestazioni e uguaglianza del diritto all'accesso ai servizi b) piena informazione
deicittadini uetnti sui servizi offerti e la modalità di erogazione degli stessi c) definizione di
standard e assunzione di impegni da parte dell'amministrazione locale rispetto alla
promozione del servizio e alla determinazione di modalità di valutazione costante della
qualità stessa d) organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti del cittadini
e)ascolto delle opinioni e dei giudizi espressi dai cittadini direttamente o attraverso le
assciazioni che li rappresentano
Pagina 13 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Struttura della carta dei Servizi La Carta dei servizi recepisce gli obiettivi di qualità espressi dalla struttura e riporta in modo
chiaro e comprensibile i seguenti aspetti: a) la descrizione della struttura sanitaria e dei suoi
principi fondamentali b) informazioni utili sulle strutture e i servizi forniti c) le informazioni
contenute nel piano regionale per le liste di attesa e) standard di qualità impegni e
programmi e) meccanismi di tutela e verifica
Sono predisposti strumenti informativi sintetici da mettere a disposizione dei cittadini
Modalità e contenuti delle
informazioni da fornire ai pazienti e
ai caregiver
Sono presenti procedure per l'appropriata modalità di comunicazione con i pazienti e i
caregiver
Le informazioni al paziente e ai suoi familiari riguardano:
a) tipologia, disponibilità e realizzazione del percorso assistenziale;
b) oneri a carico del paziente;
c) relazioni fra servizio atteso, servizio percepito ed oneri cosostenuti dal paziente;
d) possibilità da parte del paziente di contribuire a migliorare la qualità del servizio.
e) identificazione di un operatore referente;
f) codifica di gravità assegnata;
g) informazioni sulla malattia sulle eventuali disabilità ad essa correlate, sulle possibili
evenienze della fase successiva al percorso assistenziale e amministrativo, in modo che sia
in grado di gestire tale fase
h) informazioni sulla donazione degli organi e tessuti
i) informazioni sulle precauzioni da adottare per la prevenzione delle infezioni correlate
all'assistenza
l) elementi di tutela nella partecipazione a ricerche cliniche
Coinvolgimento dei pazienti e dei suoi
familiari e caregiver nelle scelte
clinico assistenziali
E' formalizzata e messa in atto una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi
familiari sui diritti e le responsabilitàper l'ascolto, l'educazione e il coinvolgimento dei
pazienti nei processi di cura
Sono formalizzate e messe in atto procedure per l'informazione partecipata del paziente e
l'acquisizione del consenso informato
Pagina 14 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Il personale è addestrato sulle politiche e procedure per il coinvolgimento
E' effettuata la valutazione dell'efficacia dei processi di coinvolgimento e partecipazione dei
pazienti e caregiver ed i miglioramenti degli stessi se necessario
Modalità di ascolto dei pazienti Sono presenti formalizzate e messe in atto politiche e procedure per la presentazione e
gestione dei reclami osservazioni e suggerimenti
Sono presenti, formalizzate e messe la modalità e strumenti per l'ascolto attivo dei pazienti
Sono presenti formalizzate e messe in atto procedure per la valutazione della
soddisdfazione e dell'esperienza dell'utente
Sono utilizzati i dati derivanti dall'analisi dei reclami e dei risultati delle valutazioni della
soddisfazione e dell'esperienza degli utenti per il miglioramento della qualità dei processi
sulla base delle criticità riscontrate
Sono diffusi i risultati delle indagini di customer satisfation e delle misure di miglioramento
adotate sul sito web aziendale
E' formato il personale di contatto con il pubblico che includa comunicazione, negoziazione
tecniche strutturate di gestione dei conflitti
Pagina 15 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Pagina 16 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
ASPETTI STRUTTURALI E GESTIONE ATTREZZATURE
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Idoneità all'uso delle strutture Esiste evidenza della pianificazione e inserimento in bilancio del potenziamento o
sostituzione di impianti, edifici, o componenti necessari a garantire l'ideneità all'uso, la
sicurezza e l'efficacia della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri
requisiti che si appplicano all'organizzazione
E' formalizzato e messo in atto un programma di gestione del rischio ambientale e di
gestione delle infrastrutture
E' formalizzato e messo in atto di un programma di monitoraggio della idoneità della
struttura che fornisca i dati relativi ad incidenti, infortuni ed altri eventi a supporto della
pianificazione della riduzione dei rischi (es. report, audit, ed incontri periodici relativi alla
identificazione dei rischi e alla gestione della sicurezza)
Sono presenti piani di azione per la risoluzione delle criticità individuate ed utilizzo dei
dati di monitoraggio per migliorare il programma di gestione del rischio ambientale
E' formalizzato il coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e
dell'ambiente di lavoro
Pagina 17 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Gestione e manutenzione delle
attrezzature
Sono pianificate le responsabilità delegate alle varie articolazioni organizzative per la
gestione delle attrezzature dalla definizione dei bisogni di acquisto alla loro alienazione
Programmazione degli acquisti di
attrzzature
Sono promosse per l'acquisizione e gestione delle attrezzature biomediche ad alta
tecnologia attività interdisciplinari di valutazione e analisi relative alla sicurezza,ai costi,ai
benefici, all'efficacia e agli aspetti etici
E' predisposto un documento di programmazione degli acquisti delle attrzzature biomediche
e dei dispositivi medici tale che assicuri le prestazioni previste dal piano di attività e sia in
coerenza con gli obiettivi del piano medesimo.
Il documento di programmazione tiene conto:
a) dell’evoluzione delle tipologie dei servizi;
b) dell’obsolescenza;
c) dell’adeguamento alle norme tecniche;
d) della eventuale disponibilità di nuove tecnologie per il miglioramento dell’assistenza
sanitaria.
Inventario delle attrezzature Esiste un inventario delle attrezzature utilizzate e una procedura per l'identificazione delle
stesse
L'inventario è di tipo dinamico, aggiornato con informazioni archiviate su supporto
informatico per:
ab)) sdoisdpdoisrrfaer dei g dlai toi brbialsigshuin tdiiv il;egge;
c) permettere la rintracciabilità delle attrezzature biomediche;
d) fare le analisi per stabilire dei criteri di sostituzione, al fine di programmare gli
iLnev einsftiomrmenatzii otencin soolnoog ircaiccolte e rese disponibili sia in forma aggregata per l’intero parco
macchine, sia in forma disaggregata per singola tipologia di attrezzatura, centro di costo,
classe di età, produttore, periodo di ammortamento e modalità di acquisizione: acquisto,
noleggio, leasing, donazione, in service.
E' presente un regolamento a garanzia che la documentazione tecnica relativa alle singole
attrezzature, obbligatoriamente fornita al momento dell'acquisto sia a corredo delle stesse e
resa disponibile alla funzione preposta per la manutenzione
Pagina 18 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Manutenzione straordinaria e
preventiva delle attrezzature
E' formalizzato e messo in atto un piano per la gestione e la manutenzione (straordinaria e
preventiva) delle attrezzature e il piano deve essere comunicato ai diversi livelli operativi
Il piano di manutenzione generale è articolato sulla base delle criticità dell’apparecchiatura
biomedica distinguendo fra manutenzione correttiva, preventiva e controlli periodici di
sicurezza e funzionalità.
Il piano di manutenzione garantisce i necessari standards qualitativi delle prestazioni fornite
e di sicurezza, deve essere documentato per ciascuna apparecchiatura biomedica
Nel caso di utilizzo di supporto informatico per l'archiviazione dell'elenco delle attrezzature
biomediche e delle registrazione degli interventi per la loro periodica manutenzione è
utilizzata una procedura informatica che consenta:
a) di tracciare le modifiche e gli aggiornamenti effettuati
b) di registrare la data di aggiornamento
c) di individuare il responsabile delle modifiche di che trattasi
La manutenzione è garantita da apposito personale tecnico -professionale sia interno che
esterno.
Il piano per la manutenzione delle apparecchiature biomediche tiene conto delle:
a) indicazioni relative alla sicurezza in uso;
b) necessità di manutenzione mediante le indicazioni contenute nei manuali di servizi;
c) indicazioni contenute nelle normative tecniche relative alla sicurezza e al mantenimento
in uso secondo gli standard di funzionalità.
Il piano di manutenzione per le apparecchiature biomediche :
a) identifica tutte le apparecchiature che possono influire sulla qualità del servizio offerto,
a) definisce il processo da utilizzare per la manutenzione preventiva, compresi i dettagli
relativi al tipo di apparecchiatura biomedica, identificazione univoca, ubicazione, frequenza
delle verifiche, metodo di verifica, criteri di accettazione e provvedimenti da adottare
qualora i risultati non fossero soddisfacenti;
Pagina 19 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
b) definisce il processo da utilizzare per i controlli di funzionalità e sicurezza delle
apparecchiature biomediche, compresi i dettagli relativi al tipo di apparecchiatura
biomedica, identificazione univoca, ubicazione, frequenza delle verifiche, metodo di
verifica, criteri di accettazione e provvedimenti da adottare qualora i risultati non fossero
soddisfacenti;
c) identifica le apparecchiature biomediche mediante contrassegno appropriato o documenti
approvati di identificazione per evidenziare lo stato di controllo;
d) conserva le registrazioni relative alle manutenzioni preventive e ai controlli delle
apparecchiature biomediche;
e) assicura che le condizioni ambientali siano adatte alle operazioni di manutenzione
preventiva e controllo;
f) assicura che la manipolazione, la custodia e la conservazione delle apparecchiature
biomediche siano adatte a mantenere l’accuratezza e l’idoneità richiesta;
g) evita che le apparecchiature biomediche subiscano interventi che possano pregiudicarne il
controllo funzionale e di sicurezza.
Esiste una documentazione cartacea o preferibilmente elettronica, che riporta i dati
significativi delle ispezioni, collaudi, e di ogni intervento di manutenzione eseguito.
Esistono programmi aziendali di formazione che includano periodi di addestramento del
personale coinvolto nell'utilizzo, manutenzione, e dismissione di dispositivi medici/
apparecchi elettromedicali e verifica della conoscenza da parte del personale utilizzatore
Le apparecchiature temporaneamente disattivate sono immagazzinate e protette.
Le apparecchiature temporaneamente disattivate sono verificate e controllate ad intervalli
idonei per garantire che i requisiti di precisione, accuratezza e validità, siano soddisfatti al
momento del riutilizzo.
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Controlli di funzionalità e sicurezza
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Pagina 20 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Pagina 21 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
GESTIONE DOCUMENTAZIONE
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Gestione della documentazione La documentazione descrive il sistema gestionale e operativo, rappresenta l’evidenza
oggettiva della struttura organizzativa e tecnica, aderisce alla sua realtà operativa per
seguirne l’evolversi, è organizzata in maniera flessibile con gerarchia di contenuti ed
articolata in differenti livelli che individuano i rispettivi destinatari e le modalità di
distribuzione.
Struttura della documentazione La documentazione contiene i dati necessari al riscontro oggettivo delle attività svolte al
fine di raccogliere ed elaborare gli stessi al fine di fornire informazioni relativamente al:
ab)) glirvaedlolo d di ic soondsdeigsufaimzieonnteo ddeeggllii uotbeinettit icviir cgae nlae rqaulai lei tdà edgelli soebriveitztiivoi; specifici;
c) risultato di verifica delle attività;
d) risultato dei piani di miglioramento;
e) analisi per l’individuazione delle tendenze di qualità;
f) azione correttiva e la sua efficacia;
g) idoneità delle prestazioni dei fornitori;
Pagina 22 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
h) addestramento e competenza del personale;
i) confronto con dati nazionali di riferimento.
Controllo e approvazione della
documentazione
La documentazione che dispone prescrizioni generali e specifiche per l'erogazione del
servzio deve essere leggibile, datata (incluse le date di revisione) chiara ed identificabile. In
funzione della tipologia di documento sono fissati metodi per controllare l'emissione, la
distribuzione e la revisione
I metodi assicurano che i documenti siano: a) approvati dal personale autorizzato
b) emessi e resi disponibili nelle aree dove l’informazione è necessaria;
c) compresi e accettati da parte di coloro che devono utilizzarli;
d) facilmente rintracciabili;
e) esaminati per ogni necessaria revisione;
f) ritirati o distrutti quando superati.
Emissione e distribuzione dei
documenti
I documenti e i dati, prima dell’emissione, sono vistati dal personale autorizzato ai fini
dell'avvenuta approvazione e della loro adeguatezza.
E' attuata una procedura che consente la distribuzione della documentazione da parte
dell'emittente fino ai responsabili di altre funzioni. Tali responsabili provvedono poi alla
distribuzione interna.
E' predisposta una forma di controllo per impedire l'utilizzo di documenti non più validi o
superati
Il sistema di controllo, assicura che:
a) siano disponibili i documenti necessari in tutti i luoghi ove si svolgono le attività
ebs) sseinaznioa lpi rpoenrt agmareannttei rrei mlao qsusia dliatà t udtetli si ecrevniztriio d; i emissione o di utilizzazione documenti non
validi ovvero superati, per evitare un loro uso indesiderato;
c) siano identificati i documenti superati e conservati per motivi legali e di conservazione
delle conoscenze.
La distribuzione dei documenti modificati è curata dal responsabile incaricato della
archiviazione e gestione che deve anche garantire l'eliminazione dei documenti superati.
Pagina 23 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Modalità di gestione della
documentazione sanitaria
E' formalizzato e messo in atto un protocollo che definisca i requisiti per la redazione ,
l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria, nonché le
modalità di controllo
Sono adottate procedure per la predisposizione della documentazione clinica tenendo conto
di problematiche quali la riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini
della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali
E' formalizzata e messa in atto una politica per la privacy e la riservatezza delle
informazioni nel rispetto ed in attemperanza alla legislazione ed alla normativa vigente in
materia
Sono formalizzate e messe in atto procedure per la gestione della sicurezza nell'accesso e
tenuta della documentazione sanitari, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto ed in
attemperanza alla legislazione ed alla normativa vigente in materia
Sono evidenziati i risultati della valutazione della qualità della documentazione sanitaria e
dell'implementazione di azioni correttive ove necessario
Sono predefiniti i tempi di accesso alla documentazione sanitaria
Pagina 24 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Pagina 25 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
GESTIONE DATI
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Gestione del dato E' presente un sistema di gestione del dato finalizzato alla raccolta, elaborazione ed
archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito al fine di:
a) sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi della struttura;
b) fornire il ritorno informativo alle articolazioni organizzative, necessario per le valutazioni
di loro competenza;
Ic )d raitsip ognendeerraet ia ld daellboi tsov oinlgfoimrmenattiov od enlelei caottnivfritoàn stio dneoi cloiveerlelni tsio cvorna golrid oinbaietit.tivi della struttura,
per garantire che le informazioni generali siano oggettive eattendibili
Il sistema informativo è e realizzato sulla base dei bisogni informativi delle articolazioni
della struttura
E' assicurata la diffusione e l'utilizzo dell'informazioni generate dall'elaborazione
E’ individuato un referente del sistema informativo, responsabile delle procedure di raccolta
e verifica della qualità (riproducibilità, accuratezza, completezza) e diffusione dei dati,
ferme restando le responsabilità specifiche previste da norme nazionali.
Pagina 26 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Registrazione dei dati Sono presenti procedure che individuano modalità di registrazione dei dati per dimostrare il
conseguimento della qualità richiesta e l’efficacia del sistema qualità, contribuendo alla
crescita di un tangibile patrimonio di conoscenze.
I dati raccolti posseggono le seguenti caratteristiche a) sono conoscuti
b) ordinati, accessibili, organizzati;
c) leggibili ed interpretabili con facilità;
d) supportati dalle descrizioni atte a chiarire su quali
basi sono stati prodotti ed entro quali limiti mantengono la loro significatività.
Motivazione delle registrazioni La struttura produce e conserva i documenti per dimostrare il raggiungimento degli obiettivi
prefissati e valutare l’opportunità di attuare interventi di vario tipo, quali in particolare:
a) modifiche alle modalità di erogazione del servizio;
b) programmi di miglioramento;
c) sperimentazioni;
d) nuovi progetti;
e) interventi sui costi.
Conservazione dei dati I documenti di registrazione dei dati e le informazioni generate dalla loro elaborazione sono
conservati in condizioni ambientali e di ordine per evitare possibili danneggiamenti e
permetterne la rintracciabilità.
E' stabilito il tempo di conservazione per il quale occorre tener presente i seguenti aspetti:
a) necessità di consultazione;
b) rispetto delle disposizioni vigenti.
La struttura adotta opportune procedure di accesso, protezione dei dati e conservazione nel
caso di utilizzo di supporti informatici (archivi elettronici).
Modalità e strumenti di gestione delle
informazioni sanitarie
Sono Presenti sistemi informativi che consentano la tracciatura dei dati sanitari e forniscano
supporto alle attività di pianificazione e controllo che tengano anche conto del debito
informativo verso il Ministero della Salute (NSIS)
E' presente un sistema che garantisca la trasparenza e l'aggiornamento sistematico delle liste
di attesa
E' presente un sistema che garantisca informazioni tempestive e trasparenti sulle
prenotazioni delle prestazioni sanitarie
Pagina 27 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
E' stata recepita ed implementata la nuova normativa sulla privacy di cui al Regolamento
Europeo GDPR 2016/679
Sono formalizzate e emsse in atto di attività per la valutazione della qualità delle
informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza, e validità sia per quelli
provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne
Pagina 28 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
VALUTAZIONE DEI RISULTATI
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Verifica dei risultati La direzione della struttura provvede a creare le condizioni organizzative che facilitano e
consentono la promozione e il supporto ad attività valutative.
La direzione della struttura assegna le responsabilità specifiche di controllo periodico delle
attività al fine di assicurare la continua adeguatezza ed efficacia per il conseguimento degli
obiettivi generali e specifici.
Valutazione dei risultati e del servizio
da parte dell'organizzazione
La valutazione dei risultati e del servizio da parte della direzione si svolge su dati oggettivi,
in collaborazione con tutti gli operatori, e si sviluppa al livello delle articolazioni
organizzative utilizzando personale interno preparato allo scopo.
La valutazione dei risultati del servizio da parte della direzione riguarda a) il grado di
conoscenza e condivisione del personale delle modalità operative pianificate e dei criteri di
registrazione dei dati generati dallo svolgimento delle attività;
Pagina 29 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
b) il grado di applicazione e applicabilità delle modalità operative pianificate al fine di
valutare l’adeguatezza delle risorse umane (professionalità e numero) e materiali (idoneità e
disponibilità all’uso) messe a disposizione della struttura;
c) il grado di adeguatezza dei processi operativi per garantire sia il livello qualitativo delle
prestazioni dei servizi, sia il raggiungimento degli obiettivi specifici programmati.
La valutazione dei risultati della struttura è continua e svolta su dati oggettivi per
individuare e perseguire azioni di miglioramento.
I criteri di registrazione dei dati per l’analisi riguardano:
a) le attività rilevanti di ogni servizio che hanno influenza sulla efficacia dell’
organizzazione;
b) le caratteristiche delle attività che devono essere misurate e controllate per assicurare la
qualità del servizio (indicatori);
c) i metodi di valutazione delle caratteristiche scelte a riferimento;
d) i mezzi per controllare le caratteristiche al fine di mantenerle entro i limiti stabiliti
(standard).
Controllo del sistema per
misurazioni
Sono previste procedure per il controllo e l'adeguamento del sistema di misurazione del
servizio per provare validità e affidabilità di tutte le misure incluse inchieste e questionari
di soddidfazione dell'utente
La struttura dispone punti di misura e frequenze di misurazione per la rappresentazione
dell’andamento nel tempo e stabilisce le responsabilità della misurazione.
Sono redatte procedure o istruzioni sui dati da raccogliere, indicando come, dove e da chi
sono rilevati e quale modulistica è utilizzata per la registrazione.
Pagina 30 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Pagina 31 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA'
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Adozione di modalità e strumenti di
valutazione della qualità dei servizi
E' presente formalizzato e messo in atto un programma e di procedure (strumenti,
modalità e tempi per la valutazione) per la valutazione della qualità delle prestazioni e dei
servizi che includa la definizione di standard di prodotto /percorso organizzativo e dei
relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza ed esiti)
E' assegnata da parte della direzione la responsabilità in ordine alla valutazione delle
prestazioni e dei servizi
Sono adottati strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti quali audit clinico,
misure di aderenza alle linee guida controlli di qualità e verifiche esterne di qualità,
mortality e morbility review
E' presente documentazione delle attività di valutazione
Esistono procedure per la comunicazione dei risultati delle valutazioni ai livelli adeguati e
il confronto con le parti interessate (es. diffusione di report sulla qualità dei servizi, erogati
Isli a palelr'essotnearn poa rdteelcliap sat r ualtltou rsav soilag iamll'einntteor ndoel lee iant tpiavrittàic doil avrael ualtla'uzitoennzea)
Pagina 32 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Sono utilizzati i dati derivanti dalla valutazione delle prestazioni e dei servizi per il
miglioramento delle performance
Modalità di prevenzione e gestione
dei disservizi
Esistono di procedure per la raccolta, la tracciabilità dei disservizi e la predisposizione dei
relativi piani di miglioramento
Sono utilizzati i dati derivanti dall'analisi dei disservizi per il miglioramento dei processi
sulla base delle criticità riscontrate
Sono monitorate le azioni di miglioramento
Esiste una procedura di comunicazione esterna formulata anche sulla base delle indicazioni
che derivano dalle segnalazioni e dai reclami dei cittadini
Sono esercitate attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle
quali è possibile che si verifichino disservizi (es. errori, ritardi, incomprensioni tra operatore
e utente
E' adottato un programma aziendale per il miglioramento della qualità che includa le
specifiche risorse, ruoli e responsabilità, valutazione e misurazione dei risultati conseguiti e
degli esiti attraverso l'utilizzo di indicatori, la comunicazione periodica delle informazioni,
la formazione con particolare riferimento al miglioramento della qualità in aree specifiche
Sistema di gestione della qualità Il miglioramento della qualità è perseguito attraverso la pianificazione ed il coinvolgimento
del personale con la segnalazione di servizio di situazioni diverse dal pianificato, mediante
altresì azioni preventive per l'eliminazione o la riduzione del disservizio.
Il miglioramento della qualità è guidato da valori e comportamenti condivisi che si
estrinsecano in : a) focalizzazione sul soddisfacimento dei bisogni degli utenti interni e
esterni b) coinvolgimento di tutte le strutture organizzative della struttura c) dimostrazione
dell'impegno, ruolo guida, coinvolgimento della direzione, d) enfatizzazione sul
miglioramento come parte del lavoro di ognuno in gruppo o individuale e) facilitazione alla
comunicazione aperta e all'accesso ai dati e alle informazioni f) promozione del lavoro di
gruppo nel rispetto dell'individuo g) assunzione delle decisioni sulla base dell'analisi dei dati
Obiettivi del miglioramento Gli obiettivi di miglioramento sono specificati per ogni articolazione organizzativa e
strettamente integrati con gli obiettivi generali stabiliti dalla direzione della struttura
tenendo conto della soddisfazione degli utenti e dell'efficacia efficienza dei processi
Pagina 33 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Gli obiettivi di miglioramento sono: a) misurabili nella realizzazione b) assoggettati a
scadenza c) chiaramente comprensibili d) pertinenti
E' individuato un responsabile per le attività di miglioramento che ha predisposto una
metodologia di lavoro mirata all'efficienza e all'efficacia del complesso delle attività di
servizio
I responsabili stimolano la partecipazione del personale ad ogni livello attraverso
suggerimenti, attività e programmi di miglioramento continuo tecnico organizzativo con
riduzione dei costi. Ogni risorsa umana delle varie articolazioni organizzative, se
coinvolta,può presentare proposte valide frutto dell'esperienza
41. Metodologia di raccolta
suggerimenti utenti
La struttura realizza almeno una volta all'anno una raccolta ( questionari sondaggi indagini )
sul grado di soddisfazione degli utenti per tenerne conto in sede di elaborazione dei piani di
miglioramento del servizio
42. Metodologia di confronto con
comitati ed associazioni
Sono e previsti i programmi dedicati a raccogliere dati, suggerimenti ed idee innovative da
realtà esterne e rappresentative del collettivo dell'utenza quali gli organismi di
rappresentanza e il volontariato
43. Programmi e progetti di
miglioramento
La struttura realizza al proprio interno o ha partecipato ad almeno un progetto di
miglioramento continuo dell'assistenza sanitaria favorendo il coinvolgimento del personale
Sono state modificate le procedure le istruzioni operative l'addestramento e la formazione
sulla base dei miglioramenti raggiunti e tali modifiche sono divenute parte integrante del
lavoro di ciascun membro della struttura
44. Continuità del miglioramento
Nel caso siano stati ottenuti miglioramenti la struttura deve provvedere a selezionare nuove
attività progettuali di miglioramento sulla base di nuovi obiettivi
I progetti sono inseriti nel Piano delle ttività e devono essere individuate le priorità e i limiti
temporali
46. Approvazione di modalità di
valutazione delle tecnologie in uso o
da acquisirsi
Sono formalizzate e mese in atto di procedure per la valutazione delle tecnologie ai fini
della selezione, acquisizione, allocazione
47. Adozione di iniziative di
innovazione tecnico- professionale e
organizzativa
Sono formalizzate e messe in atto di procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e
delle innovazioni tecnologiche e organizzative
Pagina 34 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
E' garantito il coinvolgimento del personale nel processo di adozione delle innovazioni
tecnico professionali e organizzative
E' monitorata l' efficacia dell'intero percorso dell'innovazione- valutazione- adozione
E' sviluppata una modalità di integrazione assistenza - didattica - ricerca
Pagina 35 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
LINEE GUIDA E GESTIONE DEI RISCHI
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Approccio alla pratica clinica secondo
evidenze
Sono formalizzate e messi in atto di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza
formulati secondo i principi della evidence based medicine
La raccolta dei regolamenti interni e delle linee guida è accessibile al personale
I regolamenti interni e le linee guida sono periodicamente aggiornati sulla base delle
evidenze cliniche disponibili
Il personale è coinvolto nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida
e/o percorsi di cura/assistenza, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro
attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad esse correlati
E' effettuata valutazione dell'efficacia e dell'appropriatezza delle prestazioni ed attivazione
di programmi di miglioramento se necessario
Sono pianificate le responsabilità delegate alle varie articolazioni organizzative per la
gestione delle attrezzature dalla definizione dei bisogni di acquisto alla loro alienazione
Pagina 36 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Promozione della sicurezza e gestione
dei rischi
E' adottato un piano aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di
operatori, pazienti e ambiente, che comprenda anche la prevenzione ed il controllo delle
infezioni correlate all'assistenza e contempli ruoli, responsabilità, risorse impiegate,
monitoraggio, verifiche e formazione
Programma per la gestione del rischio
clinico e modalità di gestione degli
eventi avversi
E' adottato un sistema per l'identificazione e la segnalazione di: near miss, eventi avversi ed
eventi sentinella
Tale sistema è capace di soddisfare i seguenti criteri: - cosa è accaduto, dove, quando, come
e perché;- quale azione è stata attuata o proposta;- quale impatto ha avuto l'evento sul
paziente, su altre persone, sull'organizzazione;- quali fattori hanno o avrebbero potuto
minimizzare l'impatto dell'evento.
Sono definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli
eventi avversi
E' garantita la partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale
Sono previsti strumenti per l'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti attraverso le
metodologie di analisi disponibili in letteratura (root cause analysis, Audit clinico,
Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safety walkround)
Sono presenti piani di azione e relativi indicatori per il monitoraggio
Sono applicate e monitorate di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni e check-list ed
altri strumenti per la sicurezza
Sono definite modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari, la
gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la
risoluzione stragiudiziale dei contenziosi
E' presente un piano di formazione sul rischio clinico
Sono adottate metodologie sistematiche proattive per la valutazione dei rischi (almeno 1
FMEA - Failure and Effect Analysis per anno
Strategie sistematiche di
comunicazione, formazione e sviluppo
di competenze per la sicurezza
Sono sviluppate soluzioni innovative per la sicurezza in specifici ambiti di attività
Pagina 37 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Sono messe in atto politiche e procedure per la partecipazione ed il coinvolgimento dei
pazienti ai processi di gestione del rischio clinico
Sono prodotte e diffuse le buone pratiche
Sono garantite competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi da rendere
disponibili per livelli regionali e nazionali
Pagina 38 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
Regione Campania
N.B.: La verifica della sussistenza dei requisiti deve basarsi sulla raccolta delle evidenze tramite: osservazione, esame dei documenti e interviste
ORGANISMO TECNICAMENTE ACCREDITANTE (O.T.A.)
VERIFICA REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
DENOMINAZIONE STRUTTURA
SITA IN VIA
ASL TERRITORIALMENTE COMPETENTE DISTRETTO
RICHIEDENTE (Legale rappresentante)
RESPONSABILE DEL NUCLEO DI VALUTAZIONE
ALTRI COMPONENTI
VISITE EFFETTUATE IN DATA __________/___________/________/__________/__________/__________/
RETI ASSISTENZIALI, PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE E UMANIZZAZIONE
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Programmi per lo sviluppo di reti
assistenziali
Sono formalizzate reti assistenziali per la gestione dei pazienti in condizioni di emergenze
(traumi, ictus, infarto)
Sono formalizzate reti assistenziali per l'integrazione tra ospedale e territorio per la
promozione di modelli di continuità anche in collegamento con le strutture socio-sanitarie
Sono formalizzate reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e
pediatrico
Sono previste partecipazioni a programmi di realizzazione di reti tra centri regionali,
nazionali ed internazionali
Elegibilità e presa in carico dei
pazienti
Sono formalizzati protocolli per l'eleggibilità dei pazienti
Pagina 39 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
Sono presenti protocolli, linee guida e procedure per la gestione del percorso assistenziale
dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali
Sono definite le responsabilità per la presa in carico /gestione dei pazienti
E' possibile la tracciabilità della presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione
sanitaria, compreso la riconciliazione
E' gestito il trasferimento delle informazioni relative alla presa in carico all'interno del
processo di cura
Viene effettuata la verifica della conoscenza e dell'applicazione dei protocolli e delle
procedure da parte del personale e loro miglioramento se necessario
Continuità assistenziale Sono definite le responsabilità per la supervizione dell'assistenza per tutta la durata della
degenza
Sono formalizzati e messi in atto di protocolli e linee guida per la continuità assistenziale
dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti all'interno dell'organizzazione, della
dimissione dei pazienti, del follow up
Sono adottati da parte dell'organizzazione di processi a supporto di continuità delle cure
Sono definiti collegamenti funzionali tra i servizi interni e con le strutture esterne coinvolte
nell'assistenza
Sono adottate modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i
passaggi di consegna i trasferimenti e i processi di dimissione
Sono adottate e diffuse procedure per consentire che tutta la documentazione clinica del
paziente sia a disposizione degli operatori sanitari in ogni momento, al fine di favorire lo
scambio di informazioni per la corretta gestione dei pazienti
Il monitoraggio e la valutazione del
percoros di assistenza
Viene effettuata la valutazione del grado di conformità delle attività a protocolli e linee
guida
Viene effettuata la valutazione della qualità del percorso di assistenza, della presa in carico
alla dimissione anche tramite audit clinici con identificazione degli interventi di
miglioramento e ritorno delle informazioni a tutti gli operatori che hanno partecipato alla
implementazione del percorso
Pagina 40 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
OSSERVAZIONI (rese dai componenti del Nucleo di Valutazione)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
OSSERVAZIONI (rese dal Legale rappresentate della struttura o suo delegato)
Viene effettuata la valutazione del percorso di cura da parte dei pazienti e dei familiari
Viene data evidenza dei risultati di analisi su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati
durante l'episodio di cura
Sono presenti report di audit e diffusione degli stessi a tutti gli operatori che hanno
partecipato alla implementazione del percorso
Esiste ed è messa in atto una procedura per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di
medicina Generale e dei Pediatri di famiglia
Sono Identificati gli interventi di miglioramento della qualità dei percorsi assistenziali sulla
base dei risultati delle analisi effettuate
Programmi per la umanizzazione e
personalizzazione dell'assistenza
Le attività assistenziali - organizzative sono orientate all'accoglieza dei pazienti
considerando le diverse esigenze relative all'età, al genere, e a particolari condizioni di
salute e di fragilità fisica e psicologica e tendo conto delle specificità religiose, etniche e
linguistiche
Sono adottate procedure per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali, semplificando
gli adempimenti amministrativi ed assicurando una informazione tempestiva e trasparente
con particolare riferimento all'accesso alla documentazione sanitaria entro tempi predefiniti
E' presente un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti
sanitari, pazienti e loro familiari che preveda la formazione degli operatori sanitari alle
abilità procedurali di couseling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata,
comunicazione di "Cattive notizie"
E' adottata una modalità di lavoro che segue le logiche dell'equipe multidisciplinare e la
partecipazione del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione
Pagina 41 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019
REQUISITI EVIDENZE SI ASSEVERA NON SI ASSEVERA
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma e timbro del Legale Rappresentante o suo delegato Firma e timbro dei Componenti del Nucleo
Pagina 42 di 42
fonte: http://burc.regione.campania.it
n. 43 del 29 Luglio 2019